Приложение 6. Заключение врачебной комиссии с анализом случая материнской смерти

Приложение 6

к приказу комитета здравоохранения

Волгоградской области

от 27.10.2015 N 3656

Заключение врачебной комиссии с анализом случая материнской смерти

Медицинская организация, в которой произошел случай материнской смерти
Инициалы		Возраст
N истории болезни (родов), наименование отделения

Дата поступления

дата родоразрешения

(час, число, месяц, год)

(час, число, месяц, год)

Образование

Семейное положение

Вредные привычки

Профессиональные вредности

Место проживания

(город, район города; область, село)

Наименование женской консультации, где наблюдалась беременная

(регулярно, нерегулярно, с какого срока встала на учет)

N карты амбулаторного наблюдения

Оценка по степени риска

(проведена по какой патологии, не проведена)

Ф.И.О. акушера-гинеколога, наблюдавшего беременную в условиях женской консультации

стаж работы

квалиф. категор.

Качество наблюдения в женской консультации

Паритет: число родов

(по годам, их исход, вес новорожденных, осложнения)

Искусственных абортов

самопроизвольных выкидышей в ранние (до 16 нед.) сроки

поздние сроки

криминальные вмешательства

Осложнения предыдущих родов

Антропометрические данные беременной при взятии на учет: вес ______ рост _______________

Прибавка веса за беременность

Половая жизнь с __________ лет в браке, вне брака с _________ лет

Менструальный цикл

(не нарушен, позднее менархе, нарушен, по какому типу, коррекция проводилась, не проводилась, индукция овуляции да, нет)

Соматический анамнез

Гинекологический анамнез