Приложение N 2. Аттестационный лист

Приложение N 2
к Административному регламенту
Минздравсоцразвития РК
предоставления государственной
услуги по аттестации медицинских
и фармацевтических работников

                           АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения ___________________________ 3. Пол ______________________

4. Сведения об образовании ______________________________________________

                                 (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

         (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

4. Сведения   о   послевузовском   и   дополнительном    профессиональном

образовании (интернатура,  клиническая ординатура, аспирантура, повышение

квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

5. Работа по окончании вуза (по записям  трудовой  книжки  и  справкам  о

совместительстве):

С (дата)	По (дата)	Место работы и должность

6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ________________ лет.

7. Специальность ________________________________________________________

                                  (по профилю аттестации)

8. Стаж работы по данной специальности _________ лет.

9. Другие специальности ________ Стаж работы - _______ лет.

10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности

_________________________________________________________________________

                    (указать имеющуюся, год присвоения)

11. Квалификационные категории по другим специальностям

_________________________________________________________________________

                    (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Ученая степень ______________________________________________________

                                (год присвоения, N диплома)

13. Ученое звание _______________________________________________________

                                (год присвоения, N диплома)

14. Научные труды (печатные) ____________________________________________

                                (количество статей, монографий и т.д.)

15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты ________________

_________________________________________________________________________

          (Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)

16. Знание иностранного языка ___________________________________________

17. Почетные звания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Служебный адрес, телефон ____________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Домашний адрес, телефон _____________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Характеристика на специалиста:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные

   качества ответственность, требовательность, объем и уровень умений,

практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным

    последствиям, знание и использование деонтологических принципов,

    повышение профессиональной компетенции, использование на практике

 современных достижений  медицины и т.д. Разделы специальности, методы,

 методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы,

            приемы, технологии, освоенные специалистом и т.п.).

Руководитель организации  _______________  ______________________________

                             (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

Место печати                                           Дата

21. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету

о деятельности врача:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________             __________________________

(подпись независимого специалиста)              (фамилия, имя, отчество)