Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Административный регламент Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия предоставления государственной услуги по аттестации медицинских и фармацевтических работников (утв. приказом Минздравсоцразвития РК от 24 июня 2009 г. N 475-пр)
- Приложение N 2. Аттестационный лист
Приложение N 2. Аттестационный лист
Приложение N 2
к Административному регламенту
Минздравсоцразвития РК
предоставления государственной
услуги по аттестации медицинских
и фармацевтических работников
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Год рождения ___________________________ 3. Пол ______________________
4. Сведения об образовании ______________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
_________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
4. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном
образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение
квалификации)
|
Вид образования |
Год обучения |
Место обучения |
Названия цикла, курса обучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам о
совместительстве):
|
С (дата) |
По (дата) |
Место работы и должность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ________________ лет.
7. Специальность ________________________________________________________
(по профилю аттестации)
8. Стаж работы по данной специальности _________ лет.
9. Другие специальности ________ Стаж работы - _______ лет.
10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
_________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
11. Квалификационные категории по другим специальностям
_________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Ученая степень ______________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
13. Ученое звание _______________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
14. Научные труды (печатные) ____________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты ________________
_________________________________________________________________________
(Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
16. Знание иностранного языка ___________________________________________
17. Почетные звания _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Служебный адрес, телефон ____________________________________________
_________________________________________________________________________
19. Домашний адрес, телефон _____________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Характеристика на специалиста:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________