Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем выдвижение кандидатом в депутаты

Смоленской областной Думы по одномандатному N  21  избирательному  округу

Яблокова Семена Павловича, родившегося  5  июля  1946  года,  работающего

генеральным  директором  АО  "Торгмаш",  проживающего  в  поселке   Ворга

Ершичского района Смоленской области.

NN пп

Фамилия, имя, отчество (инициалы)

Дата рождения

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Подпись

1.

2.

Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________

________________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

        или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

Кандидат в депутаты____________________________________   (Яблоков С.П.)

                      (Дата и место сбора подписей)