Приложение 15. Форма "Заявление о согласии быть доверенным лицом"

Приложение 15

к постановлению избирательной

комиссии Смоленской области

от 20 декабря 2001 г. N 42/180

                                 Зарегистрированному кандидату в депутаты

                                        Смоленской областной Думы

                                _________________________________________

                                    Фамилия , имя, отчество кандидата

                               одномандатного избирательного округа N ___,

                           ______________________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

                            От______________________________________

         ________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество доверенного лица в родительном падеже)

Заявление

 В    соответствии    с    пунктом    5   статьи     15        Областного

закона          "О   выборах   депутатов   Смоленской     областной Думы"

я,______________________________________________________________,

дата рождения _________ ___________ _________  года,  даю  согласие  быть

Вашим доверенным лицом.

________________ __________________________

  (подпись)         (инициалы, фамилия)

                                                    Дата