Приложение N 3. Заявка на участие в областном конкурсе "Будущее Смоленщины" гражданина, которого выдвигает объединение или учреждение

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Смоленской области от 3 декабря 2014 г. N 818 Положение дополнено приложением N 3

Приложение N 3
к Положению о молодежной премии
Администрации Смоленской области
победителю областного конкурса
"Будущее Смоленщины"
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 3 декабря 2014 г. N 818)

Форма

ЗАЯВКА
на участие в областном конкурсе "Будущее Смоленщины" гражданина, которого выдвигает объединение или учреждение

     1. Сведения об объединении или  учреждении,  выдвигающем   участника

конкурса:

Наименование ___________________________________________________________.

Юридический адрес ______________________________________________________.

Сфера деятельности _____________________________________________________.

Ф.И.О. руководителя ____________________________________________________.

Телефон/факс

руководителя ___________________________________________________________.

Электронная почта

руководителя ___________________________________________________________.

     2. Сведения об участнике конкурса:

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________.

Число, месяц, год рождения _____________________________________________.

Место рождения _________________________________________________________.

Образование ____________________________________________________________.

                 (какое учебное заведение и в каком году окончил(а),

                                   специальность)

     3. Контактная информация участника конкурса:

Адрес __________________________________________________________________.

Телефон ________________________________________________________________.

Электронная почта ______________________________________________________.

Место работы/учебы,

занимаемая должность ___________________________________________________.

Номинация конкурса _____________________________________________________.

Дополнительная

информация _____________________________________________________________.

Дата заполнения заявки _____________________________

                            (число, месяц, год)

Руководитель организации __________________________________________

                                         (подпись)

                         М.П.