Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1

Утверждена
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 14 сентября 2009 г. N 334

Форма

                                           В орган опеки и попечительства

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии))

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _________      Документ, удостоверяющий _____________________

                                 личность:

_________________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

                            (адрес места фактического проживания)

/\

|| прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\/

/\

|| прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\/

/\

|| прошу передать мне под опеку

\/ (попечительство)             _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                                  год рождения)

/\

|| прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\/

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                                  год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка  (детей)  под  опеку  (попечительство)

либо принять в семью на  воспитание   в   иных   установленных   семейным

законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

_________________________________________________________________________

                      (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о

                             наличии документов

_________________________________________________________________________

 об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

       подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                 ________________________

                                                      (подпись, дата)