Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2

Форма

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "___" _________ 20__ г.

Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего

обследование ____________________________________________________________

проводилось обследование условий жизни __________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                              (когда и кем выдан)

место жительства: _______________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания:

_________________________________________________________________________

      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

образование:

_________________________________________________________________________

Профессиональная деятельность:

_________________________________________________________________________

           (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                                рабочего телефона)

Общая площадь, на которой проживает

_________________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет ___ кв. м., состоит из ___ комнат, размер каждой комнаты: ___

кв. м, ______ кв. м., ______ кв. м. на ____ этаже в ______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный,  панельный,  деревянный и т.п.;  в  нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,   светлые,    проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади  (водопровод,   канализация,   какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное):

_________________________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка,  места   для   сна,   игр,

занятий: ________________________________________________________________

На жилой площади проживают (не зарегистрированы в установленном  порядке,

проживают фактически): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина:

_________________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с

                     детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества  гражданина  (особенности  характера,   общая   культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.): _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина,  выразившего   желание   стать   опекуном   или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей, в  семью  на  воспитание  в  иных  установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

                    конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

  Начальник Управления

 опеки и попечительства

------------------------        ------------   --------------------------

(руководитель органа опеки        (подпись)             (Ф.И.О.)

и попечительства)

                                     М.П.