Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Министерства
здравоохранения Хабаровского края
от 23 мая 2014 г. N 620-р

	ЛО-27-
Регистрационный		номер:
	заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что "__" ___________ 201___ года лицензиат лицензии

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя представил, а лицензирующий орган - отдел лицензирования министерства здравоохранения Хабаровского края принял от лицензиата следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Примечание
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>
При намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, в заявлении о переоформлении лицензии указывается новый адрес либо сведения о новых работах (услугах) и представляются предусмотренные подпунктами "б" - "д", "ж" и "з" пункта 7 настоящего Положения сведения (документы):
4.1	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.2	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4.3	Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте "д" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
4.4	Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте "е" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291, соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
5	Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица / индивидуального предпринимателя (для лиц, не являющихся законными представителями соискателя лицензии)

-----------------

<*> - С 1 января 2013 г. предоставление документа не является обязанностью заявителя, при этом заявитель вправе самостоятельно представить указанный документ в лицензирующий орган.

Документы принял:		Документы сдал:
____________________________________		Руководитель организации заявителя / индивидуальный предприниматель:
(должность сотрудника)
____________________________________		____________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)		(Фамилия, Имя, Отчество)
____________________________________		Представитель соискателя лицензии по доверенности:
(подпись)		____________________________________
М.П.		(Фамилия, Имя, Отчество)
		____________________________________
		(номер доверенности и дата выдачи)
		____________________________________
		(подпись)
		М.П.

                                         В министерство

                                         здравоохранения Хабаровского

                                         края

                                         680000, г. Хабаровск,

                                         ул. Муравьева-Амурского, 32

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (сокращенное наименование); Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

руководствуясь ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности" просит переоформить

лицензию на осуществление медицинской деятельности N ______ от

"__" ________ 20_ г., выданную ______________________________________

__________________________________________________________ в связи с:

 (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

основание переоформления нужное подчеркнуть!

реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния изменением наименования юридического лица изменением адреса места нахождения юридического лица изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности с истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины <*>

----------------

<*> - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер

- В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния указать новые сведения о лицензиате или его правопреемнике:

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N _____________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N _____________________
Номер телефона лицензиата
Адрес электронной почты

(адрес места осуществления медицинской деятельности)

N п/п	Наименование работ (услуг) (заполняются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 N 121н)	Примечание Новый вид/выполняются/прекращены

- При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указать этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности:

адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанный в лицензии, по которому лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности

Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <*>
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <*>
Номер телефона лицензиата
Адрес электронной почты

----------------

<*> - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер

N п/п	Наименование работ (услуг) (выполняются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 N 121н)	Примечание Новый вид/выполняются/прекращены

- В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, указать адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена:

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым деятельность прекращена	Дата, с которой фактически прекращена деятельность

- При намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, указать сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать, или о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются:

(адрес места осуществления медицинской деятельности)

N п/п

Наименование работ (услуг) (заполняются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 N 121н)

Примечание Новый вид/в