Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 19 августа 2011 г. N 2049 "Об организации восстановительного лечения беременных женщин в ОГАУЗ "Санаторий Красиво"
- Приложение N 2. Направление на восстановительное лечение в ОГАУЗ "Санаторий Красиво
Приложение N 2. Направление на восстановительное лечение в ОГАУЗ "Санаторий Красиво
Приложение N 2
к приказу
начальника департамента здравоохранения
и социальной защиты населения
Белгородской области
от 19 августа 2011 г. N 2049
НАПРАВЛЕНИЕ
на восстановительное лечение в ОГАУЗ "Санаторий Красиво"
1.Направившее лечебно-профилактическое учреждение ___________________________
2.Дата планируемой госпитализации ___________________________________________
3.Номер страхового полиса ___________________________________________________
4.Ф.И.О. больного ___________________________________________________________
5.Пол ___________ год рождения _____________________
6.Адрес местожительства _____________________________________________________
7.Диагноз основной __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8.Диагноз сопутствующий _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9.Дополнительные сведения ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10.Дата направления ___________________________
Ф.И.О., должность ответственного лица в ЛПУ _________________________________
(подпись)
Ф.И.О. районного акушера-гинеколога _________________________________
(подпись)
М.П.