Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 24 января 2012 г. N 99 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании"
- Приложение N 2. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
- Приложение N 4. Сведения об оснащении медицинской техникой
Приложение N 4. Сведения об оснащении медицинской техникой
Приложение N 4
Сведения об оснащении медицинской техникой
_______________________________________________________________________
(Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и
адреса мест осуществления медицинской деятельности)
|
N п/п |
Виды работ и услуг |
Наименование медицинской техники |
Год выпуска |
Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.) |
Регистрационные удостоверения |
Сертификаты соответствия |
|||
|
номер |
срок действия |
производитель (фирма, страна) |
номер |
срок действия |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на оснащении и соответствовать:
- наименованиям МТ в паспорте
- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях
- наименованиям МТ в сертификатах соответствия
В случае, если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
Должность и ФИО руководителя организации _____________________
ФИО индивидуального предпринимателя (подпись)
М.П. "__" ___________ 201__ г.