Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
к приказу
начальника департамента
здравоохранения и социальной
защиты населения области
от 24 января 2012 г. N 100
Департамент здравоохранения и социальной защиты населения
Белгородской области
__________________________ "__" _____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
Акт проверки оказания медицинской помощи
N __________
По адресу/адресам: ______________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),
была проведена ____________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" ___ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
"__" ___ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или
при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Акт составлен: __________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: _________
(заполняется при проведении выездной проверки)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: ____________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки
субъекта малого или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившие проверку: __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае
привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций
указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),
должности экспертов и/или наименования экспертных организаций
с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации
и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали __________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
представителя саморегулируемой организации (в случае проведения
проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших
при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
Выявлены нарушения обязательных требований или требований: или
требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием
положений (нормативных) правовых актов):
1. Анализируемая медицинская документация, гистологические, селекционные,
биопсийные препараты.
2. Проведение экспертизы качества медицинской помощи:
2.1. обоснованность госпитализации;
2.2. оценка адекватной тактики и объема помощи __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
3. Отсутствие соответствующего материально-технического оснащения,
включая оборудование, инструменты, транспорт, документацию согласно
разрешенным видам работ и услуг и обеспечивающим использование
медицинских технологий, разрешенных к применению Минздравсоцразвития
России __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
5. Оценка состояния и использования кадровых и материально-технических
ресурсов, возможности гарантировать требуемый уровень качества
медицинской помощи медицинской организацией и индивидуальным
предпринимателем ________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
6. Сведения о профессиональной подготовке специалистов
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
7. Отсутствие обеспечения лечебно-диагностического процесса
лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
8. Не соблюдение медицинских технологий при осуществлении медицинской
деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
9. Документы, регламентирующие внутренний распорядок работы медицинской
организации.
9.1. Отсутствие документов, регламентирующих организацию работы
медицинской организации, индивидуального предпринимателя по
внутриведомственному контролю качества медицинской помощи (приказы об
организации системы внутриведомственного контроля качества медицинской
помощи, о создании комиссии по внутриведомственному контролю качества
медицинской помощи, положение о контроле качества медицинской помощи)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
9.2. Отсутствие должностных инструкций персонала, положение о структурных
подразделениях, ведение медицинской учетной и отчетной документации,
нормативные документы, методики и инструкции для обеспечения деятельности
структурных подразделений, соблюдение "Типовой инструкции по заполнению
форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических
учреждений" _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
10. Отсутствие контроля за соответствием качества выполняемых медицинских
работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) при осуществлении
медицинской деятельности ________________________________________________
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
11. Не соблюдение правил предоставления платных медицинских услуг,
утвержденных в установленном порядке ____________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
12. Нарушение ведения установленной учетной и отчетной медицинской
документации при осуществлении медицинской деятельности
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
13. Штатное расписание, его соответствие выполняемым видам работ и услуг,
наличие в штате специалистов, оказавших медицинскую помощь
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
14. Лицензия на вид деятельности:
___________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.