Приложение N 5. Инструкция по заполнению учетной формы N 05-ТБ/у "Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез"

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 октября 2006 г. N 690

Инструкция
по заполнению учетной формы N 05-ТБ/у "Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез"

Учетная форма N 05-ТБ/у "Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез" (далее - Направление) выдается больному с подозрением на туберкулез или больному туберкулезом для контроля результатов химиотерапии, без последующего проведения культуральных исследований из этих же образцов материала.

Для диагностики туберкулеза проводится исследование трех образцов мокроты, для контроля результатов химиотерапии у больных туберкулезом в процессе лечения - двух образцов. Образцы должны быть собраны при амбулаторном наблюдении - в течение двух дней (в условиях стационара - трех дней). Инструкция по сбору мокроты приведена на оборотной стороне Направления.

Направление заполняется медицинским работником лечебно-профилактического учреждения, в которое обратился пациент с жалобами и/или симптомами, подозрительными на туберкулез, при этом пункты 1 - 9 заполняются медицинским работником, направившим пациента на исследование.

Строка 1 - Ф.И.О. пациента.

Фамилия вписывается в верхнюю строку, имя и отчество - в нижнюю.

Строка 2 - Год рождения.

Строка 3 - Пол.

Пол обозначен буквами "М" или "Ж", следует сделать отметку "V" в соответствующей клетке.

Строка 4 - Адрес фактического проживания пациента.

Указывается полный адрес по месту фактического проживания пациента.

Строка 5 - Дата направления.

Вписывается день, месяц и год направления пациента на исследование.

Строка 6 - Материал.

В случае направления на исследование образца мокроты, следует сделать отметку "V" в клетке 1. При направлении другого материала сделать отметку "V" в клетке 2 и вписать наименование материала из Списка видов диагностических материалов, приведенного на оборотной стороне Направления.

Строка 7 - Цель исследования.

В случае направления на исследование с диагностической целью образца биологического материала от пациентов, ранее не состоявших на учете противотуберкулезной службы как больные туберкулезом, либо пациентов с подозрением на повторное заболевание (то есть ранее излечившихся от туберкулеза), необходимо сделать отметку "V" в клетке 1 - диагностика,

В случае направления на исследование биологического материала от больного туберкулезом для планового обследования в процессе химиотерапии, необходимо сделать отметку "V " в клетке 2 - контроль химиотерапии.

Строка 8 - Региональный регистрационный номер пациента.

Региональный регистрационный номер пациента вписывается только для больных туберкулезом, проходящих обследование с целью контроля химиотерапии (врачом-фтизиатром или медицинской сестрой фтизиатрического кабинета). Номер выписывается из Журнала регистрации больных туберкулезом (учетная форма N 03-ТБ/у), который ведут районные (участковые) врачи-фтизиатры по территориальному принципу.

Строка 9 - Ф.И.О. медицинского работника/подпись.

Вписывается фамилия и инициалы медицинского работника, направившего пациента на исследование, ставится подпись.

Строки 10 - 12 заполняет медицинский работник, ответственный за сбор образцов биологического материала.

Строка 10 - Номер образца материала.

Номера образцов материала переносятся из учетной формы N 04-1-ТБ/у "Журнал регистрации материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез" (далее - Журнала# регистрации материала).

Строка 11 - Дата сбора образцов.

Даты сбора образцов материала переносятся из Журнала регистрации материала.

Строка 12 - Ф.И.О./подпись медицинского работника, собравшего материал.

Вписывается фамилия и инициалы работника, собравшего образцы материала, ставится подпись.

Строки 13 и 14 (таблица) заполняются работниками лаборатории, в которой проводятся микроскопические исследования.

Строка 13 - Лабораторный номер.

Лабораторный номер выписывается из учетной формы N 04-ТБ/у "Журнал регистрации