Приложение N 2

Приложение N 2

к Порядку

                          Бюджетная заявка

    на перечисление средств на финансирование расходов по оказанию

 дополнительной медицинской помощи из бюджета Территориального фонда

  обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия)

                      на _________ м-ц 201__ года

     __________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

                                                                                              (руб., с точностью до второго десятичного знака)

Наименование	Остаток средств ДМП на счете <1>	Численность медицинских работников в текущем месяце <2>	Размер денеж- ной выплаты	Коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравнен- ных к ним местностях	Процентная надбавка за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравн. к ним местностях	Объем средств на осуществ- ление денежных выплат (гр. 3 * гр. 4) * (гр. 5 + гр. 6)	Объем средств на оплату отпусков без страховых взносов	Объем средств на осуществ- ление денежных выплат и оплату отпусков (гр. 7 + гр. 8)	Начисления страховых взносов (гр. 9 * 30,2%)	Объем средств на месяц (гр. 9 + гр. 10)	Сумма заявки на месяц <3> (гр. 11 - гр. 2)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Врачи-терапевты участковые			10 000
Врачи-педиатры участковые			10 000
Врачи общей практики (семейные врачи)			10 000
Всего врачей			X	X	X
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых			5 000
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых			5 000
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)			5 000
Всего медицинских сестер			X	X	X
Итого			X	X	X

---------------------

     <1>   -  данные  гр. 2  подтверждаются  выпиской  из  лицевого счета

медицинской организации.

     <2> - гр. З заполняется согласно численности медицинских работников,

из  числа  включенных  в  Федеральный регистр  мед. работников за текущий

месяц.

     <3>  - гр. 12  соответствует  объему  средств  на  месяц  за вычетом

имеющегося остатка средств ДМП на счете медицинской организации.

     Руководитель ______________ ________________________________________

                    (подпись)              (расшифровка подписи)

     Главный бухгалтер ______________ ___________________________________

                         (подпись)           (расшифровка подписи

      М.П.

     Исполнитель: ___________ _________ _________________________________

                  (должность) (подпись)         (расшифровка подписи

     Телефон 8-411-__________     "_____" __________________ 201_ г.

                  Сведения о медицинских работниках,

    оказывающих дополнительную медицинскую помощь в отчетном месяце

  с учетом данных, представленных в региональный сегмент Федерального

  регистра врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых,

 врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер участковых

 врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинских

              сестер врачей общей практики (семейных врачей)

                   за _________________ месяц 201__ г.

      _____________________________________________________________

                    (наименование медицинской организации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	ИНН
Врачи-терапевты участковые
1
2
3
Врачи-педиатры участковые
1
2
3
Врачи общей практики (семейные врачи)
1
2
3
Итого врачей:
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых
1
2
3
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых
1
2
3
Медицинские сестры участковые врачей общей практики (семейных врачей)
1
2
3
Итого мед. сестер:

     Руководитель ______________

     Главный бухгалтер ______________

     М.П.