Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Назначение и выплата
единовременного пособия при всех формах устройства
ребенка (детей), лишенных родительского попечения,
на воспитанию в семью в Нерюнгринском районе"

                                   В Нерюнгринскую районную администрацию

                                   678960, Республика Саха (Якутия),

                                   г. Нерюнгри, пр. Дружбы Народов,

                                   д. 21, отдел опеки и попечительства

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   проживающей (го) по адресу:___________

                                   ______________________________________

                                   паспорт серии _________ N ____________

                                   выдан ________________________________

                                                      (кем?)

                                   ______________________________________

                                   дата выдачи __________________________

                             СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с п. 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О персональных данных",  в целях осуществления  возложенных на

Нерюнгринскую   районную   администрацию   функций   в   соответствии   с

законодательством  Российской  Федерации  и Республики Саха (Якутия), даю

согласие    Нерюнгринской    районной    администрации  (отделу  опеки  и

попечительства),  расположенной  по  адресу:  Республика Саха (Якутия) г.

Нерюнгри, пр.  Дружбы  Народов, д. 21, на автоматизированную, а также без

использования  средств  автоматизации, обработку моих персональных данных

(Ф.И.О.,  ИНН,  СНИЛС,  дата  и место рождения, адрес, абонентский номер,

паспортные  данные,  сведения  об  образовании,  наличии  или  отсутствии

судимости,    привлечения    к   ответственности,  семейном,  социальном,

имущественном  положении,  состоянии  здоровья,  сведения  о  доходах,  о

трудовом  стаже  и др.), а именно совершения действий, предусмотренных п.

3  части  первой  статьи  3  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  со  сведениями  о  фактах,  событиях и

обстоятельствах  моей  жизни,  представленных  в  Нерюнгринскую  районную

администрацию.

     В  последствии,  в  случае  назначения  меня законным представителем

(опекуном,    попечителем,  приемным  родителем,  усыновителем),  выражаю

согласие  на  обработку персональных  данных лиц (а) (Ф.И.О., ИНН, СНИЛС,

дата   и  место  рождения,  адрес,  данные  свидетельства  о  рождении  и

паспорта,  сведениях  о  родственниках  и  родителях ребенка, сведения об

образовании    и    месте  учебы,  социальном,  имущественном  положении,

состоянии    здоровья,   биометрические  и  антропометрические  сведения,

сведения  о доходах на содержание несовершеннолетнего и др.), в отношении

которого я назначен (а) законным представителем.

     Настоящее  согласие  действует  с момента заключения до дня отзыва в

письменной форме.

_____________     _______________________________________     ___________

  (подпись)               (расшифровка подписи)                  (дата)