Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия

Приложение N 1
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Назначение и выплата
единовременного пособия при всех формах устройства
ребенка (детей), лишенных родительского попечения,
на воспитанию в семью в Нерюнгринском районе"

                                     В отдел опеки попечительства

                                     Нерюнгринской районной администрации

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                     ___________________________________,

                                     проживающего (щей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                     контактный телефон: ________________

                                     паспорт серии _______ N ____________

                                     выдан ______________________________

                                                      (кем?)

                                     ____________________________________

                                     дата выдачи ________________________

                                 Заявление

     Прошу Вас назначить и выплатить мне единовременное пособие в связи с

передачей несовершеннолетней (его) ______________________________________

                                    (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

на воспитание в мою семью на основании __________________________________

                                             (наименование документа)

от "____" __________________ 20 ____ г. N __________.

     Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет N _____________,

открытый на _____________________________________ в кредитной организации

                          (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                            (наименование)

     Приложение: на _____ л.

     (указывается список прилагаемых к заявлению документов).

"____" ____________ ________ г.      ___________    (___________________)

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)