Приложение N 4. Типовой образец заявления субъекта персональных данных о предоставлении информации

Приложение N 4

          Типовой образец заявления субъекта персональных данных

                     о предоставлении информации

                        Министру здравоохранения Республики Саха (Якутия)

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                                (Ф И О субъекта персональных данных)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                             (Адрес субъекта персональных данных)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                (Ф И О законного представителя)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                         (Номер документа, удостоверяющего личность,

                           дата выдачи указанного документа, наименование

                                органа, выдавшего документ)

                        Телефон для контактов:

                        _________________________________________________

                           Заявление

     Ранее  я  предоставлял(а)  Министерству  здравоохранения  Республики

Саха  (Якутия)  согласие  на обработку своих персональных данных, включая

согласие   на  право  распространения  указанных  персональных  данных  и

передачи их третьим лицам.

     В  соответствии  со  ст.  14  Федерального  закона  "О  персональных

данных" прошу предоставить мне следующие сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Указанную  информацию  прошу  предоставить мне в устной / письменной

форме.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.06  N  152-ФЗ  "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на

обработку    моих    персональных  данных  Министерством  здравоохр