Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к приказу МЗ PC (Я)
N 01-07/1584 от 19.09.2014 г.
Объяснительная
на впервые выявленного больного туберкулезом ребенка (от 0 до 18 лет),
заболевшего в очаге туберкулезной инфекции.
1. Ф.И.О. _______________________________________________________________
2. Возраст ______________________________________________________________
3. Домашний адрес _______________________________________________________
4. Диагноз ребенка/подростка ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Метод выявления: профосмотр по контакту, по обращению с жалобами _____
_________________________________________________________________________
6. Сведения о контакте:
- Контакт семейный (мать/отец), родственный (указать) ______________
- проживают вместе/раздельно _______________________________________
- контакт расширенный (указать) ____________________________________
- очаг смерти (дата) _______________________________________________
- Ф.И.О. больного, возраст _________________________________________
- Диагноз __________________________________________________________
_________________________ МБТ+/-, ЛУ/МЛУ ___________________________
- Дата взятия на ДУ источника туберкулезной инфекции во взрослое
отделение _______________________________________________________________
- Дата передачи туб. контактного ребенка/подростка фтизиатру _______
- Дата первичного обследования ребенка, подростка при взятии на учет
по IV гр., диагноз ______________________________________________________
- Изоляция больного из очага (место, дата) _________________________
- Заключительная дезинфекция (дата) ________________________________
7. Отягощающие очаг факторы:
- Материально-бытовые условия хорошие/плохие _______________________
- Злоупотребление алкоголем/ наркомания ____________________________
- Пребывание в МЛС _________________________________________________
- Бацилловыделение массивное/скудное _______________________________
- Санитарно-гигиенические правила больным соблюдаются/не соблюдаются
- Дезинфекционные мероприятия в очаге (текущая дезинфекция)
проводятся регулярно/нерегулярно/ не проводятся _________________________
8. Отягощающие факторы со стороны ребенка/подростка:
- Вакцинация БЦЖ ___________________________________________________
- Ревакцинация БЦЖ _________________________________________________
- Длительность инфицирования с ______________ года
- На учете у фтизиатра состоял (а) _________________________________
- Химиопрофилактику получал (а) ____________________________________
- Сопутствующие заболевания ребенка/подростка ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- Наличие вредных привычек _________________________________________
9. Результаты обследования по контакту:
20__ г. | 20__ г. | 20__ г. | 20__ г. | |||||
тубдиагностика (пМанту2ТЕ, ДСТ) |
||||||||
Rg-обследование |
* - в случае отказа от обследования прилагать ксерокопию расписки
родителей.
10. Сведения о проведенной химиопрофилактике:
20__ г. | 20__ г. | 20__ г. | 20__ г | |||||
Длитель |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.