Приложение N 3. Программа индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетним, состоящим на учете у участкового педиатра, находящимся в социально-опасном положении

Приложение N 3
к Порядку организации индивидуальной профилактической
работы с несовершеннолетними, по искоренению
безнадзорности и правонарушений при исполнении
медицинскими работниками органов здравоохранения
своих функциональных обязанностей

                              Программа

       индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетним,

          состоящим на учете у участкового педиатра, находящимся

                     в социально-опасном положении

          __________________ педиатрический участок название ЛПУ

                (вклеивается в Карту развития ребенка)

     1) Сведения о несовершеннолетнем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2)  Сведения о родителях (законных представителях) и иных членах его

семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3) Характеристика семейно-бытовых условий жизни несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4) Основания проведения индивидуальной профилактической работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5)    Характеристика    причин    и    условий,  вследствие  которых

несовершеннолетний оказался в социально опасном положении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6) План индивидуально-профилактических медицинских мероприятий:

     (могут    быть    проф.    беседы,  сан-просвет  работа,  лечение  и

реабилитация,  мед  помощь  другим  членам семьи силами ЛПУ, посещение на

дому,  патронаж,  сообщения  в другие органы профилактики, направление на

консультации к специалистам т.д.)

N	Наименование мероприятия	Сроки исполнения	Исполнитель	Подпись	Примечание
			(Может быть любой работник ЛПУ в соответствии со своими функциональны- ми обязанностями. Например: беседам / с кабинета профилактики; Патронаж. - у