Приложение 4. Направление на исследование крови на наличие антител к ВИЧ

Приложение 4

к приказу Управления Федеральной

службы по надзору в сфере защиты

прав потребителей и благополучия

человека по Ставропольскому краю

и Министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 3 августа 2012 г. N 12-03/86/01-05/496

Форма

Угловой штамп

медицинской организации

Направление N
на исследование крови на наличие антител к ВИЧ

В______________________________________________________

                     (наименование организации)

NN пп	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения (полная)	Домашний адрес	Дата забора крови	Код контингента	Дети (0-14)	Подростки (15-17)	Анонимно	Результаты исследования
1.	Булгакова Ирина Ивановна	23.09.1967 г.	г. Ставрополь ул. Ленина,1 кв. 5	9.07	113
2.	Карагодин Виктор Иванович	12.10.1985 г.	Советский р-он г. Зеленокумск ул. Советская, 23	10.07	104
3.	Сидоров Сергей Викторович	06.03.1990 г.	г. Изобильный ул. Калинина,15	10.07	108
4.	N 4	10.07.1989 г.		10.07	102			ан

Дата отправки крови (сыворотки):

Всего пробирок:

Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал

____________________________________________________________

Заместитель руководителя Управления Роспотребнадзора по Ставропольскому краю	Заместитель министра здравоохранения Ставропольского края
И.В. Ковальчук	Е.В. Кубышкина