Приложение 3. Направление на исследование крови на ВИЧ-инфекцию методом иммуноферментного анализа (ИФА)

Приложение 3

к приказу Управления Федеральной

службы по надзору в сфере защиты

прав потребителей и благополучия

человека по Ставропольскому краю

и Министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 3 августа 2012 г. N 12-03/86/01-05/496

Форма

Угловой штамп

медицинской организации

Направление N______
на исследование крови на ВИЧ-инфекцию методом иммуноферментного анализа (ИФА)

В лабораторию ___________________________________________

                            (наименование организации)

Ф.И.О. обследуемого ______________________________________

____________________________________________________________

Пол _______ Дата рождения ________________________________

Гражданство_____________________________________________

Адрес места жительства____________________________________

____________________________________________________________

Код контингента _________ Диагноз___________________________

Дата взятия крови _________________________________________

Должность, фамилия, подпись лица, направившего материал

____________________________________________________________

Лаборатория, проводившая исследование______________________

Наименование тест-системы_________________________________

Срок годности, серия ______________________________________

Дата исследования ________________________________________

Результат исследования ____________________________________

Должность, фамилия и подпись врача, выполнившего исследование

____________________________________________________________

Примечание:

при конфиденциальном тестировании персональные данные на пациента указываются без сокращений (по паспорту или заменяющему его документу, удостоверяющему личность обследуемого): полные Ф.И.О, полная дата рождения, место жительства;

для иностранных граждан, лиц без гражданства указывается N документа, удостоверяющего личность;

при анонимном тестировании указывается цифровой код, включающий порядковый номер освидетельствуемого или названные имя/фамилия, пол, год рождения.

Заместитель руководителя Управления Роспотребнадзора по Ставропольскому краю	Заместитель министра здравоохранения Ставропольского края
И.В. Ковальчук	Е.В. Кубышкина