Приложение 2. Информированное согласие на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию

Приложение 2

к приказу Управления Федеральной

службы по надзору в сфере защиты

прав потребителей и благополучия

человека по Ставропольскому краю

и Министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 3 августа 2012 г. N 12-03/86/01-05/496

Форма

Информированное согласие
на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию

Я,______________________________________________________

(Ф.И.О.)

____________ года рождения, настоящим подтверждаю, что на основании предоставленной мне информации, свободно и без принуждения, отдавая отчет о последствиях обследования, принял решение пройти тестирование на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ). Для этой цели я соглашаюсь сдать анализ крови объемом 5 мл.

Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему важно пройти тестирование на ВИЧ, как проводится тест и какие последствия может иметь тестирование на ВИЧ.

Я проинформирован о том, что:

тестирование на ВИЧ можно пройти в государственных и муниципальных медицинских организациях, тестирование может быть добровольным анонимным (когда не нужно сообщать свое имя и персональные данные) или конфиденциальным (в этом случае тестирование проводится по документу, удостоверяющему личность);

присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции. Но существует период "серонегативного окна" (промежуток времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, наличие которых можно определить лабораторным способом). В течение этого периода человек уже заражен и может заразить других, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются, этот период обычно составляет 3 месяца;

ВИЧ инфекция передается только тремя путями:

при сексуальных контактах без презерватива;

через кровь, при медицинских или немедицинских процедурах. Чаще всего заражение этим путем происходит при использовании нестерильного инструментария для употребления наркотиков;

от инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании.

Заражение ВИЧ в быту при рукопожатиях, пользовании общей посудой, бассейном, туалетом, а также при укусах насекомых не происходит.

В настоящее время в России существует бесплатное лечение для всех нуждающихся инфицированных ВИЧ, для его получения нужно обратиться в территориальный центр СПИД. Лечение существенно продляет и улучшает качество жизни при ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфицированным беременным женщинам важно вовремя начать принимать специальные лекарства для предотвращения заражения будущего ребенка.

Защитить себя от заражения ВИЧ-инфекцией можно отказавшись от незащищенных половых контактов и употребления наркотиков. Для любых процедур, связанных с нарушением целостности кожных покровов или слизистых, использовать только стерильные инструменты.

Результаты тестирования на ВИЧ сообщает консультант при послетестовом консультировании. Сообщение по телефону запрещено.

По всем вопросам, связанным с ВИЧ-инфекцией, можно обратиться в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Ставропольский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" по адресу: г. Ставрополь, ул. Ленина, 434. тел. 8 (8652) 56-64-88, 58-04-53, 58-23-27

Дата

Подпись

Заместитель руководителя Управления Роспотребнадзора по Ставропольскому краю	Заместитель министра здравоохранения Ставропольского края
И.В. Ковальчук	Е.В. Кубышкина