Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, вносимым
в приказ Агентства Республики
Коми по социальному развитию
от 31 января 2012 г. N 192

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению меры
социальной поддержки в виде
единовременной денежной выплаты
отдельным категориям граждан
в связи с празднованием
Дня Победы в Великой Отечественной
войне 1941 - 1945 годов

N  запроса			ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
				(наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу

по ______________________________________________________________________

                  (наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.
Выплату прошу произвести через	отделение федеральной почтовой связи ___________________________________
	кредитная организация _____________________________________________ отделение N ___________________ филиал N ______________________________ расчетный лицевой счет N ________________________________________

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

Наименование документа
Номер документа
Кем выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных  в соответствии с требованием Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие  предоставления  мною  документов  с  заведомо

недостоверными        сведениями,      взыскивается    в    установленном

законодательством порядке.

     Я согласен(на) проведение проверки представленных мною сведений.

________________________________        _________________________________

             Дата                                     Подпись/ФИО

     Заявление зарегистрировано ____________ N _____ ____________________

                                     Дата         подпись/ФИО специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                                 РАСПИСКА

Заявление и документы гр.

_________________________________________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

      (подпись)                 (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документов	Подпись (фамилия, инициалы)

".