Приложение N 4. Заявка

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче ордера (разрешения) на производство

земляных работ

                                   Руководителю администрации

                                   Эжвинского района МО ГО

                                   "Сыктывкар"

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (Ф.И.О. гражданина или наименование

                                            юридического лица)

                                   ______________________________________

                                   почтовый  адрес,  по  которому  должен

                                   быть          направлен         ответ:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   контактный тел.: _____________________

                                 ЗАЯВКА

_________________________________________________________________________

                       наименование организации

просит выдать ордер (разрешение) на производство земляных работ по адресу

с          указанием        точного           места          производства

работ: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

вид

работы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

кому: ___________________________________________________________________

контактный

телефон _________________________________________________________________

сроком с "___" ____________ 201__ г. по "___" __________________201__ г.

смена       с     "____"    час.      до      "____" час.,     количество

смен _____________________

Доверенность        N ________     от      "____" ______________ 201__ г.

выдал: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: схема, гарантийное заявление  и т.д.

Руководитель     __________________        ______________________________

       М.П.           подпись                    расшифровка подписи