Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по приему детей в учреждения

дополнительного образования

                             Руководителю _______________________________

                                             (наименование учреждения

                                       дополнительного образования детей)

                             _________________________________

                                      (ФИО директора)

                             от ________________________________________,

                              (ФИО заявителя или представителя заявителя)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ___________________________________________,

                             паспортные данные: серия ______ N _________,

                             выдан ______________________________________

                                         (когда, наименование органа,

                                              выдавшего паспорт)

                             мать _______________________________________

                             отец _______________________________________

                                 (ФИО, место работы родителей, должность,

                                           контактные телефоны)

                              Заявление

     Прошу  зачислить  меня  (моего(ю)  сына (дочь) ФИО,  дата  рождения)

в творческое объединение ________________________________________________

                                   (название, направленность)

к руководителю __________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

     С уставом, лицензией на право ведения  образовательной  деятельности

учреждения дополнительного образования детей ____________________________

                                               (наименование учреждения)

ознакомлен(а) __________________ ________________________________________

             (подпись заявителя)          (расшифровка подписи)

     Согласна(ен)  на   обработку   (сбор,   систематизацию,  накопление,

уничтожение) персональных данных в учреждения дополнительного образования

детей ___________________________________________________________________

                            (наименование учреждения)

_________________________   _____________________________________________

   (подпись заявителя)                 (расшифровка подписи)

Информацию прошу предоставить по почте:

Информацию прошу предоставить по электронной почте:

Информацию намерен(а) получить лично:

"___" ______________ 20___ г. ______________   __________________________

                                 (подпись        (расшифровка подписи)

                                заявителя)

___________________________________   ___________________________________

   (подпись уполномоченного лица,            (расшифровка подписи)

       принявшего заявление)