Приложение N 3. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи в виде правового консультирования в письменной форме

Приложение N 3
к Положению о порядке рассмотрения
обращений граждан, поступивших
в Агентство Республики Коми
по печати и массовым коммуникациям

                                           В Агентство Республики Коми по

                                          печати и массовым коммуникациям

                                          гражданина ___________________,

                                                           (ФИО)

                                          проживающего по адресу: _______

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          Паспорт: ______________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                           (серия, номер, дата выдачи,

                                             орган, выдавший паспорт)

                                          Контактный телефон ____________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      об оказании бесплатной юридической помощи в виде правового

                  консультирования в письменной форме

     В   соответствии  с  Федеральным  законом  от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О

бесплатной  юридической  помощи  в  Российской  Федерации"  прошу оказать

бесплатную  юридическую помощь в виде консультирования в письменной форме

по следующему вопросу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1) копия паспорта;

     2) копии  документов, подтверждающих отнесение гражданина к одной из

категорий,  установленных  статьей  20  Федерального закона от 21.11.2011

N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации": ______

________________________________________________________________________.

     "__" ___________ г.      _________________   _______________________

                                  (подпись)               (ФИО)