Приложение N 5. Заявление о включении в список избирателей по избирательному участку

Приложение N 5
к Инструкции по составлению,
уточнению и использованию
списков избирателей на выборах
депутатов Государственного Совета
Республики Коми, утвержденной
постановлением Избирательной
комиссии Республики Коми
от 11 июня 2015 г. N 156/804-5

Примерная форма заявления

                                      В участковую избирательную комиссию

                                         избирательного участка N _______

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                          дата рождения ________________,

                              серия и номер паспорта ___________________,

                       зарегистрированного по месту жительства по адресу:

                   ______________________________________________________

                       (город/район, населенный пункт, улица, дом, кв.)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, _____________________________________, в список

                                         (Ф.И.О.)

избирателей по избирательному участку N ______.

     Подтверждаю,  что  я  не принимал(а) участие в досрочном голосовании

на    выборах   депутатов  Государственного  Совета  Республики  Коми  на

избирательном участке по месту своего жительства.

_____________________                               _____________________

     (дата)                                                (подпись)