Приложение N 4. Заявление о включении в список избирателей по избирательному участку

Приложение N 4
к Инструкции по составлению,
уточнению и использованию
списков избирателей на выборах
депутатов Государственного Совета
Республики Коми, утвержденной
постановлением Избирательной
комиссии Республики Коми
от 11 июня 2015 г. N 156/804-5

Примерная форма

                                      В участковую избирательную комиссию

                                         избирательного участка N _______

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                          дата рождения ________________,

                              серия и номер паспорта ___________________,

                       зарегистрированного по месту жительства по адресу:

                   ______________________________________________________

                       (город/район, населенный пункт, улица, дом, кв.)

                                 дата постановки на регистрационный учет:

                                                 ________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, ____________________________________,  в список

                                        (Ф.И.О.)

избирателей по избирательному участку N ______.

_____________________                               _____________________

     (дата)                                                (подпись)