Приложение N 5. Переводной эпикриз

Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
и социального развития Оренбургской области
от 8 февраля 2010 г. N 66

Переводной эпикриз

Наименование ЛПУ _________________________________________________________________

Ренок _____________________________ пол _________________ (доношенный, недоношенный)

Мать (ФИО) ______________________________ возраст ____ профессия ____________________

Отец ____________________________ возраст ______ профессия __________________________

Домашний адрес: ___________________________________________________________________

Группа крови матери _________________ Группа крови ребенка ___________________________

Беременность, какая по счету, _______________ протекавшая на фоне

____________________________________________________________________ _____, от ______

родов, осложненных ________ (да/нет) срочных, оперативных, преждевременных

на ________ неделе беременности течение родов: l пер. ______ 2 пер. ______ б\в пер. _______.

характер о/п вод: светлые, мекониальные).

Родился в состоянии ________________________________________________ оценкой по шкале

Apgar ___/___ баллов.

Масса _________ гр. Длина __________ см. Окр. головы _________ см, окр. груди ________ см.

При рождении проводились следующие мероприятия: ___________________________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Ранний период адаптации протекал ____________________________________________________

В связи с _________________________________________________________________________ _

в возрасте _____________ сут./часов жизни переведен в отделение реанимации, где находился

с ____________ 20 _____ г. по __________ 20 ______ г. с диагнозом: _______________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

При поступлении состояние _________________________ за счёт __________________________

____________________________________________________________________ _______________

За время нахождения в отделении была отмечена следующая динамика:

Неврологическая симптоматика связана с ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

подтверждена НСГ или LP ____________________________________________________________

судороги: клонические, клонико-тонические, тонические __________________________________

с возраста ________ по ________, купировались введением ______________________________

седативная терапия _____________________ прекращена в возрасте ___________ нейротропы:

Дыхательная недостаточность обусловлена: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

ИВЛ проводилась с _______ по ___________ в течение ________ часов, СРАР в течение

__________ часов, оксигенотерапия (через воронку, кислородную палатку, назальные канюли, "усы")

____________________________________________________________________ ________________

Осложнения ИВЛ (да, нет) ____________________________________________________________

Явления пневмонии, ларинготрахеобронхита появились в возрасте ___________ ,

купировались ________________________________________________

сердечная недостаточность, гемодинамические нарушения (была, нет), купировались нет) введением дофамина, допмина, дигоксина, добутрекса, адреналина до __________ суток жизни.

Инфузионная терапия ________________________________________________________________

Антибактериальная терапия: __________________________________________________________

Иммунокорригирующая терапия: ______________________________________________________

Симптоматическая терапия: ___________________________________________________________

Желудочно-кишечный тракт: срыгивания ___________, застой _______________________

Разгрузка в питании ____________________, парентеральное питание чем __________________.

Объём энтерального кормления по _______ мл, через зонд/рожок, молочной смесью

_________________________, ферменты _________________________

Стул _________________________________________________

Пупочное кольцо: _____________, пупочная ранка: _____________, пупочные сосуды:_________

Катетеризация пупочной вены с ____________ по _______________.

Бак. посев при удалении взят, не взят.

Осложнения катетеризации (да/нет), если да, то какие ____________________________________

Катетеризация центральных вен: подключичных, бедренных, ярёмных, "линия" (да/нет).

Длительность ________________, осложнения (да\нет) какие _______________________________

Особенности других органов и систем: __________________________________________________

Обследование УЗИ ___________________________________________________________________

Rg-грудной клетки ____________________, брюшной полости ___________, костной системы ____

_________________________________________________________________

Динамика общего анализа крови: _______________________________________________________

Динамика желтушного синдрома ______________________________ и биохим. уровня билирубина

____________________________ Мероприятия по терапии желтухи: __________________________

Объективные данные при переводе: ЧСС _________ в мин. ЧДД ________ в мин. А/Д __________

_______ см .рт.ст. SaO2 %, Т ________ С°, масса

Другие важные данные: осмотры узкими специалистами, рекомендации и др.

____________________________________________________________________ ________________

Ребёнок транспортируется в состоянии (средней тяжести, тяжелом, очень тяжелом).

Кем ___________________________________ куда ________________________________________

Врач: ______________________________________ (______________________________________)

Нач. мед: ___________________________________ (______________________________________)

М.П.

Дата _____________________ 20 ___ г.

Время