Приложение N 3. Основные сведения о материальном ущербе

Приложение N 3
к Инструкции
о порядке использования
бюджетных ассигнований
резервного фонда
Администрации
города Губкинского

                           ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

                          о материальном ущербе

________________________________________________________________________

    (производственных зданий и сооружений, объектов социальной сферы

             и жилищно-коммунального хозяйства, мостов, дорог)

и материальном ущербе от _______________________________________________

________________________________________________________________________

(наводнения, ураганного (штормового) ветра, прочих чрезвычайных ситуаций)

(дата) __________________________________________________________________

                    (микрорайон, панель промышленной зоны)

N п/п	Наименование пострадавшего объекта, его ведомственная принадлежность	Степень разрушения (слабая, средняя, сильная)	Краткая характеристика	Согласно данным бухгалтерского учета			Остаточная стоимость по состоянию на _____ 20__ г. (тыс. руб.)	Сумма ущерба (тыс. руб.)	Страховое возмещение (тыс. руб.)
				год возведения	балансовая стоимость по состоянию на _____ 20__ г. (тыс. руб.)	амортизация по состоянию на _____ 20__ г. (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     Примечания.

     Слабая степень: разрушены до 30% кровли, окна, двери.

     Средняя  степень: разрушены до 50% кровли, оконные и дверные проемы,

в стенах имеются трещины.

     Сильная  степень:  разрушены  и обрушены на 100% все стены (крыша) и

перекрытия. Балки, колонны, фермы могут сохраниться.

Руководитель предприятия             _____________ ________ _____________

(на балансе которого находится объект) (подпись)    (дата)     (ф.и.о.)

М.П.

Руководитель бюро Технической

инвентаризации                       _____________ ________ _____________

М.П.                                   (подпись)    (дата)    (ф.и.о.)

Руководитель страхового органа       _____________ ________ _____________

М.П                                    (подпись)    (дата)    (ф.и.о.)