Приложение N 2. Направление образовательной организации, организаций социального обслуживания, медицинской организацией, других организаций (при наличии) в центральную психолого-медико-педагогическую комиссию

Приложение N 2
к Порядку
о центральной психолого-медико-педагогической
комиссии Ямало-Ненецкого автономного округа

                              Направление

           образовательной организации, организаций социального

                 обслуживания, медицинской организацией,

                    других организаций (при наличии)

          в центральную психолого-медико-педагогическую комиссию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование образовательной организации, организаций социального

 обслуживания, медицинских организаций, других организаций (при наличии)

направляет ______________________________________________________________

                          (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

на обследование специалистами центральной психолого-медико-педагогической

комиссии с целью (в связи с) ____________________________________________

                                         (указать причину)

Приложение:

(перечень документов, представленных на центральную ПМПК)

М.П.

                                      Руководитель организации

                                      _____________ _____________________

                                        (подпись)          (Ф.И.О.)

     Согласен      (а)    на    проведение    обследования    центральной

психолого-медико-педагогической комиссией

"___" ____________ 20__ г. ______________/_______________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)