Приложение N 7. Заявка на родовые сертификаты

Приложение N 7

к Порядку

обеспечения родовыми сертификатами

государственных и муниципальных

учреждений здравоохранения,

их учета и хранения

                                  Заявка

                     на родовые сертификаты на 20 __ г.

    (утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 28 ноября 2005 г. N 701)

___________________________________   _________________ _________________

      (наименование женской                (ОГРН)             (ИНН)

          консультации)

просит обеспечить родовыми  сертификатами  на  20  __  год  в  количестве

_____________ штук.

 (прописью)

Количество родовых сертификатов
заказано на пре- дыдущий год	остаток на 01.01.20___ г.	потребность на 20____ г. всего	в том числе по кварталам
			I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал
1	2	3	4	5	6	7

 Руководитель лечебно-

 профилактического учреждения    ___________ _________________________

                                  (подпись)          (Ф.И.О.)

 Главный бухгалтер               ___________ _________________________

                                  (подпись)          (Ф.И.О.)

 Дата

 Печать