Приложение N 6. Отчет-заявка на получение родовых сертификатов женской консультацией

Приложение N 6

к Порядку

обеспечения родовыми сертификатами

государственных и муниципальных

учреждений здравоохранения,

их учета и хранения

                               Отчет-заявка

         на получение родовых сертификатов женской консультацией

                      на ________ квартал 20 ___ г.

    (утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 28 ноября 2005 г. N 701)

     Дата ___________________                       N ___________________

___________________________________   _________________ _________________

      (наименование женской                (ОГРН)             (ИНН)

          консультации)

 Лицензия N ______________       дата __________________

 срок действия с _______________ по _______________

     Лицензия на медицинскую деятельность в части осуществления  работ  и

услуг по специальности "акушерство и гинекология".

Количество родовых сертификатов
остаток на начало отчет- ного периода	заказано на ___кв. 20 ___ г. (отчетный период)	получено в ___кв. 20 ___г. (отчет- ном периоде)	израсходовано в ____ квартале 20 ___ г.			остаток на конец отчет- ного периода	заказано на ___ кв 20 ___ г.
			выдано	испорчено	утеряно (похи- щено)
1	2	3	4	5	6	7	8

 Руководитель женской

 консультации                 ___________ _________________________

                               (подпись)          (Ф.И.О.)

 Главный бухгалтер женской

 консультации

                              ___________ _________________________

                               (подпись)          (Ф.И.О.)

 Дата

 Печать