Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 4 сентября 2017 г. N 5318 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление архивной информации

пользователям в читальном зале

муниципального архива"
(с изменениями от 4 сентября 2017 г.)

                                   Начальнику архивного отдела

                                   администрации города Тамбова

                                   Тамбовской области

                                   Заявитель ____________________________

                                    для физических лиц: Ф.И.О. полностью,

                                     (для юридических лиц: наименование)

                                   ______________________________________

                                           почтовый индекс, адрес

                                   ______________________________________

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                   ______________________________________

                                      контактный телефон (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  допустить  к  работе  с  архивными  документами  в  читальном зале

муниципального архива ___________________________________________________

                                      Ф.И.О. пользователя

Тема исследования _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хронологические рамки исследования ______________________________________

                                                    _____________________

                                                      Подпись заявителя

                                                    _____________________

                                                    Дата подачи заявления

Пользователь к работе в читальном зале __________________________________

                                               допущен (не допущен).

Причины отказа в предоставлении муниципальной услуги: ___________________

Руководитель уполномоченного органа   ___________________   Ф.И.О.

                                          (подпись)