Приложение N 2. Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 4 сентября 2017 г. N 5318 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление архивной информации

пользователям в читальном зале

муниципального архива"
(с изменениями от 2 марта 2015 г.,
4 сентября 2017 г.)

               Архивный отдел администрации города Тамбова

                          Тамбовской области

Дело пользователя N ______

                                   Анкета

                  пользователя, работающего в читальном зале

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Гражданство _____________________________________________________

     4. Место работы (учебы) и должность ________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)

     5. Образование, ученая степень, звание _____________________________

     6. Основание для проведения исследований ___________________________

_________________________________________________________________________

       (направление организации или по личному заявлению)

     7. Название темы, хронологические рамки ____________________________

_________________________________________________________________________

     8. Цель работы _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона ___________

_________________________________________________________________________

     10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона __________

_________________________________________________________________________

     11. Номер мобильного телефона, электронный адрес ___________________

_________________________________________________________________________

     12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан ______________________

_________________________________________________________________________

                          Обязательство-соглашение

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен с действующим Порядком использования  архивных   документов  в

государственных и муниципальных архивах Российской Федерации  и  обязуюсь

его выполнять.

Согласен с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных  в

анкете.

Обязуюсь соблюдать  режим  конфиденциальности  в  отношении   ставшей мне

известной информации, использование и распространение которой  ограничено

законодательством Российской Федерации.

"___" ________ 20__ г.                         _____________________

                                                   (подпись)

______________________________             ___________ __________________

должность сотрудника архива                   подпись расшифровка подписи

"____" __________ 20____ г.