Приложение N 4. Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

Приложение N 4
к заявлению
о переоформлении лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                                    Сведения

                   о наличии выданного в установленном порядке

            санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

   санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,

      необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*

_________________________________________________________________________

    (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

_________________________________________________   "___"________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)

    * Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид

деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии,

и при намерении  лицензиата  внести  изменения  в  указанный  в  лицензии

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности.