Приложение. Опись документов

Информация об изменениях:

Приказом управления здравоохранения Тамбовской области от 17 ноября 2014 г. N 1549 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии на
фармацевтическую деятельность
(с изменениями от 17 ноября 2014 г.)

                                Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________

                                               (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган  Управление  здравоохранения  Тамбовской

области _________________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности

(<*> нужное указать)

     I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     <*> изменением наименования юридического лица

     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица

     <*> изменением  адреса   места   осуществления   юридическим   лицом

(индивидуальным  предпринимателем)  лицензируемого  вида деятельности при

фактически неизменном месте осуществления  деятельности

     <*> изменением  перечня   выполняемых  работ,   оказываемых   услуг,

составляющих   лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в

лицензии

     <*> прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или   нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*> истечением  срока  действия  лицензии (лицензий),  не содержащей

(не    содержащих)   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

     - изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     - изменением  имени,  фамилии  и (в  случае если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

     - изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего    личность

индивидуального предпринимателя

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**
4	Доверенность
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности по указанному новому адресу (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*
	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**
6	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)**
7	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу**
8	Доверенность

     * Документы,  которые   соискатель  лицензии  должен  представить  в

обязательном порядке

     ** Документы, которые  соискатель  лицензии  вправе  представить  по

собственной инициативе

          Документы сдал                          Документы принял

   соискатель лицензии/представитель      должностное лицо лицензирующего

        соискателя лицензии /:                     органа:

_____________________________________   _________________________________

      (Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)

____________________________________    Дата ____________________________

     (реквизиты доверенности)           Входящий N ______________________

                                        Количество листов _______________