Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2
Утверждено приказом
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 31 января 2014 г. N 118

Регистрационный номер: _____________________ от "___" ___________ 20__ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

               В управление здравоохранения Тамбовской области

                               Заявление

              о переоформлении лицензии на осуществление

                    фармацевтической деятельности

Регистрационный N ___________________ лицензии от "____" _______ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N ___________________ лицензии от "____" _______ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     <*> изменением наименования юридического лица

     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица

     <*>изменением  адреса  места  осуществления  юридическим  лицом  или

индивидуальным предпринимателем  лицензируемого  вида  деятельности   при

фактически неизменном месте осуществления деятельности

     - изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     - изменением  имени,  фамилии  и  (в  случае если имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

     - изменением   реквизитов   документа,    удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) (индивидуального предпринимателя)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя.
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального предпринимателя)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице(индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр юридических лиц(индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N Адрес	Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк:серия N Адрес
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц(индивидуальных предпринимателей)	Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N Адрес
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица, индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе	Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N Адрес	Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк:серия N Адрес
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	____________________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа
11.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения		<*> 1. Аптечные организации <*> 2. Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск <*> 3.Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт <*> 4. Индивидуальные предприниматели Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: Виды работ и услуг: <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
13.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
14.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     II. В связи с:

     <*>изменением  адресов  мест   осуществления   лицензируемого   вида

деятельности

     <*>изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

     <*>прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*>прекращением деятельности  выполняемых работ,  оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

     <*>истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей  (не

содержащих) перечня выполняемых  работ, оказываемых  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) (индивидуального предпринимателя)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя.
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального предпринимателя)
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
8.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
9.	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
9.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	<*> 1. Аптечные организации <*> 2. Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск <*> 3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт <*> 4. Индивидуальные предприниматели Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: Виды работ и услуг: <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
9.2	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов:
9.3	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:
9.4	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу	Реквизиты документов о высшем или среднем медицинском образовании и сертификатов специалистов: Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения
9.5	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
10.	<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии (при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющих фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии, за исключением перевозки лекарственных средств)
10.1	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	<*> 1. Аптечные организации <*> 2. Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск <*> 3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт <*> 4. Индивидуальные предприниматели Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: Виды работ и услуг: <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
10.2	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:
10.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям предназначенного для выполнения новых работ (услуг) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности:
10.4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
11.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	<*> 1. Аптечные организации <*> 2. Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск <*> 3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт <*> 4. Индивидуальные предприниматели Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: Виды работ и услуг: <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
11.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.	<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	<*> 1.Аптечные организации <*> 2.Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск <*> 3.Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт <*> 4. Индивидуальные предприниматели Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: Виды работ и услуг: <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
12.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
13.	<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	(Сведения о лицензиате)	(Новые сведения о лицензиате) <*> 1. Аптечные организации <*> 2. Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск <*> 3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт <*> 4. Индивидуальные предприниматели Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: Виды работ и услуг: <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
14	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	Наименование органа, выдавшего документ Дата N

    <*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

_________________________________________________________________________

   юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

_________________________________________________________________________

        этого юридического лица/ ФИО индивидуального предпринимателя)

"___" _________ 20__ г.                __________________

       М.П.                               (Подпись)