Постановление Администрации Тамбовской области от 19 декабря 2003 г. N 971 "Об утверждении Методических рекомендаций по формированию тарифов на платные медицинские услуги, оказываемые лечебными учреждениями, расположенными на территории Тамбовской области"

Медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Простая медицинская услуга - далее неделимая услуга, выполняемая по формуле "пациент" + "специалист" = "один элемент профилактики, диагностики или лечения".

Медицинская помощь - комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

Сложная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле "пациент" + "комплекс простых услуг" = "этап профилактики, диагностики или лечения".

Комплексная медицинская услуга - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле "пациент" + "простые + сложные услуги" = "проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения".

Прием (осмотр, консультация) - производимые по определенному плану действия врача при возникновении у пациента потребности в медицинской помощи, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, дающие возможность составить представление о состоянии организма пациента, результатом которых является профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания, синдрома.

Диспансерный прием (осмотр, консультация) - производимые по определенному плану действия врача в порядке проведения профилактики, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемые у больного, находящегося на диспансерном наблюдении у врача по поводу какого-либо хронического заболевания.

Профилактический прием (осмотр, консультация) - производимые по определенному плану действия врача в рамках проведения превентивных или иных профилактических мероприятий, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемых у пациента.

Процедуры сестринского ухода - производимые по определенному плану действия медицинского персонала, имеющего диплом о среднем образовании, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, направленные на профилактику, диагностику или лечение определенного заболевания, синдрома.

Комплекс исследований - производимая по определенному плану совокупность действий медицинского персонала (работников лаборатории, рентгенологических, радиологических подразделений, подразделений функциональной диагностики), представляющая собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемая или для установления диагноза, или для окончания проведения определенного этапа лечения, или для проведения профилактики.

4.1. При утверждении сметы доходов и расходов по платным услугам на очередной финансовый год при необходимости корректируются и цены на платные медицинские услуги.

4.2. Принятию решения о пересмотре тарифов в сторону повышения должна предшествовать проводимая в обязательном порядке экспертиза их экономической обоснованности.

4.3. Изменение действующих тарифов может быть при наличии хотя бы одного из следующих условий:

изменение технологических условий (введение дополнительных условий по организации услуг и иные условия);

изменение затрат на оказание медицинских услуг, вызванное увеличением цен на материалы, тарифов на энергоресурсы и услуги сторонних организаций и т.д.;

изменение нормативных правовых актов, регулирующих вопросы ценообразования;

наступление событий, появление которых было маловероятно, и которые повлияли или повлияют на изменения перечисленные выше;

4.4. Изменение действующих тарифов на медицинские услуги может производиться и по инициативе органов государственной власти и местного самоуправления, если в результате проверки выявлены факты необоснованного установления цен.

5.1. Расчет прямых затрат
Расчет расходов на оплату труда

Для определения одной из основных составляющих затрат на медицинскую услугу - оплаты труда медицинского персонала необходимы следующие показатели:

для простых услуг

затраты рабочего времени медицинского персонала на выполнение каждой медицинской услуги;

годовой бюджет рабочего времени по каждой категории медицинского персонала;

коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала на осуществление лечебно-диагностической деятельности (приложение N 1 к Методическим рекомендациям);

для сложных услуг

число плановых "койко-дней" за год в отделениях стационара.

Для определения расходов на оплату труда раздельно рассчитывается основная и дополнительная заработная плата основного и общеучрежденческого персонала.

Под основной заработной платой понимается заработная плата, установленная в соответствии со штатными должностями учреждения, начисленная согласно нормативным актам Минздрава России.

Под дополнительной заработной платой понимаются выплаты, включающие в себя:

доплаты по уходу за детьми до 3-х лет;

доплату за работу в ночное время, праздничные и выходные дни;

оплату среднего заработка специалиста, направляемого на специализацию;

оплату отпускных;

оплату дежурства и дежурства на дому;

премии и прочие доплаты за сложность, напряженность, высокое качество работы, введение новых технологий и др.

Дополнительная заработная плата включается в затраты через коэффициент и исчисляется к основной заработной плате всего персонала индивидуально для каждого подразделения по формуле (приложение N 2 к Методическим рекомендациям):

                              сумма доп. з/п медперсонала

             К доп. з/п = ----------------------------------

                              сумма осн. з/п медперсонала

Отчисления на социальное страхование учитываются для персонала всех подразделений в размере установленного в законодательном порядке процента от суммы основной и дополнительной заработной платы, и других выплат к фонду заработной платы.

Расходы на медикаменты (статья 110310), перевязочные средства, химические реактивы и материалы, одноразовые принадлежности учитываются по набору, где по каждому наименованию учитывается количество и цена, в соответствии с этим рассчитывается необходимая сумма расходов (приложение N 3 к Методическим рекомендациям).

Мягкий инвентарь и обмундирование (статья 110320) определяются по табелям оснащения мягким инвентарем поликлиник и стационаров (приказ Минздрава СССР от 15.09.1988 N 710) и действующим ценам с учетом сроков списания (приложение N 4 к Методическим рекомендациям).

Питание (статья 110330) учитывается в соответствии с действующими нормами на один койко-день по профилю койки и другими нормативными актами.

Амортизация медицинского оборудования (статья 240120) рассчитывается от балансовой стоимости, исходя из норм годового износа (учитывается в составе себестоимости для небюджетных учреждений и подразделений; для бюджетных учреждений, приобретающих оборудование за счет целевых средств, которые поступают из бюджета, гуманитарных пожертвований и иных трансфертов капитального характера, амортизация не включается в состав себестоимости) и начисляется на оборудование, приобретенное в связи с осуществлением предпринимательской деятельности.

5.2. Расчет накладных (косвенных) расходов

В стоимость медицинской услуги накладные расходы включаются пропорционально выбранной базе. В настоящей Методике за базу расчетов накладных расходов принята основная заработная плата медицинского персонала учреждения. Для этого используется коэффициент накладных (косвенных) расходов (КНР), который исчисляется как отношение суммы накладных расходов учреждения (приложение N 2 к Методическим рекомендациям) к сумме основной заработной платы медицинского персонала учреждения.

                            сумма накладных расходов

                 КНР = ---------------------------------

                        сумма основной заработной платы

                             медицинского персонала

Величина накладных расходов, приходящихся на простую медицинскую услугу, рассчитывается как произведение основной заработной платы, приходящейся на оказание простой услуги, и коэффициента накладных расходов.

5.3. Расчет стоимости параклинической услуги

Стоимость параклинической услуги определяется материальными затратами подразделения, нормативным временем, затраченным на выполнение данной услуги.

Нормативное время складывается из эффективного рабочего времени и времени на непроизводительные работы. Фонд эффективного времени определяется приказами Минздрава России по нормам нагрузки на одну врачебную должность, нормативами времени проведения диагностических процедур. В отдельных случаях в лечебных учреждениях могут быть пересмотрены нормы времени на основании проведенных специалистами исследований методами хронометража или экспертных оценок, анализа статистических данных за предшествующие периоды времени, а также технических возможностей данного учреждения по выполнению медицинской услуги.

Рабочее время, затраченное на выполнение статистической документации, не включенной во время приемов специалистов, в том числе учетной документации по обязательному медицинскому страхованию, время кратковременных отдыхов при работе с оборудованием, личное время медицинского персонала - является непроизводительным.

Фонд эффективного рабочего времени определяется на основании корректировки годового (месячного) бюджета рабочего времени должности на коэффициент эффективного использования рабочего времени (приложение N 5 к Методическим рекомендациям).

Для врачебных специальностей, не указанных в приложении N 1 к Методическим рекомендациям, коэффициент использования рабочего времени принимается равным коэффициенту, рассчитанному для врача амбулаторного приема, отделения стационара. Для медицинских сестер, работающих с врачами, используется коэффициент, рассчитанный для врачей соответствующей специальности.

Расчет стоимости параклинической услуги производится на фонд рабочего времени персонала, непосредственно участвующего в выполнении услуги, т.е. врачей и среднего медицинского персонала.

Стоимость простой параклинической услуги осуществляется по формуле:

                           Сфот + Снач. + Сн.р. + См.и. + Смед.

       С пр.у.п. = t х (------------------------------------------)

                                        Бр. вр.

где:

t - время выполнения услуги;

(Сфот + Снач) - годовой фонд оплаты труда с начислениями основного медицинского персонала;

Сн.р. - сумма накладных расходов пропорционально основной заработной плате подразделения;

См.и. - сумма износа мягкого инвентаря;

Смед. - сумма затрат на медикаменты;

Бр.вр. - баланс рабочего времени основных исполнителей услуги;

Пример расчета стоимости параклинической услуги (ультразвуковое исследование) приведен в приложении N 6 к Методическим рекомендациям.

Параклиническая услуга, выполняемая для подразделения медицинского учреждения (для стационара или поликлиники), как составляющая сложной или комплексной услуги, в стоимость законченного случая включается по себестоимости или долей заработной платы медицинского персонала согласно объему работы каждого параклинического отделения на отделение стационара.

5.4. Расчет стоимости стационарного лечения

Лечение в стационаре рассматривается как законченный случай лечения, ограниченный временными рамками, представляющий собой совокупность простых и сложных медицинских услуг, оказываемых больному персоналом различных подразделений стационара и параклиники.

Расчет стоимости стационарного лечения производится по медико-экономическим стандартам.

Один койко-день - это комплексная медицинская услуга. Все затраты постатейно делятся на плановое количество койко-дней, в итоге получаем стоимость одного койко-дня отделения.

Затраты на медикаменты и питание включаются в соответствии с действующими расчетными стоимостными нормами или тарифами для данного ЛУ.

Затраты на мягкий инвентарь принимаются по нормативам.

Стоимость пребывания (Спр.ст.) в данном отделении по конкретному заболеванию рассчитывается умножением постатейных затрат на один койко-день (приложение N 7 к Методическим рекомендациям) и на количество дней лечения по формуле:

Спр.ст. = Т (Сз.п. + Снач. + См.и. + Спит. + Сн.р. + Смед.),

где:

Т - количество дней пребывания в отделении стационара;

Сз.п. + Снач. - заработная плата с начислениями медицинского персонала в отделении стационара на один койко-день;

См.и. - сумма износа мягкого инвентаря на один койко-день;

Спит. - сумма затрат на питание на один койко-день;

Сн.р. - сумма накладных расходов на один койко-день;

Смед. - сумма затрат на медикаменты на один койко-день.

Все услуги, связанные с диагностикой в стационаре (клинические, биохимические, бактериологические, иммунологические, гистологические анализы и т.д.), включаются в стоимость лечения в соответствии с количеством оказанных услуг за весь курс лечения. Расчет стоимости параклинических услуг приведен в пункте 5.3.

Затраты, связанные с оперативным лечением, анестезией при оперативном лечении, реанимационные услуги и другие, включены в стоимость пребывания больного в отделении.

5.5. Расчет стоимости законченного случая по поликлинике

Амбулаторно-поликлиническая услуга - законченный случай - комплексная услуга состоит из затрат на простые услуги - посещения плюс затраты на (простые, сложные и комплексные) услуги параклиники.

Посещения подразделяются на пять видов:

1. Лечебно-диагностические: первичное, повторное;

2. Посещения на дому;

3. Консультативный прием;

4. Диспансерное посещение;

5. Профосмотр.

Посещения характеризуются нормами времени на одно посещение.

Расчет стоимости услуги поликлинического кабинета приведен в приложении N 8 к Методическим рекомендациям.

Стоимость законченного случая зависит от набора и кратности посещений и стоимости одного посещения, произведение которых дает стоимость всех посещений, а в итоге - стоимость комплексной услуги врачебного кабинета. Стоимость законченного случая складывается из суммы затрат на посещения и стоимости простых и комплексных услуг параклиники по формуле:

Спол. = Сумма Спос. + Сумма Су.п.,

где:

Сумма С пос. - стоимость всех посещений у специалиста;

Сумма Су.п. - стоимость услуг в параклинике.

5.6. Расчет стоимости медицинских услуг стоматологической службы

Особенность расчетов тарифов на медицинские услуги для стоматологических служб состоит в том, что трудозатраты в стоматологии измеряются в условных единицах трудоемкости (УЕТ) по врачебным отделениям:

терапевтическое;

хирургическое.

В соответствии с Приказом Минздрава СССР от 25.01.1988 N 50 "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема" определена норма при 6-ти дневной рабочей неделе - 21 УЕТ в день.

Норма УЕТ в месяц на одну должность определяется следующим образом:

21 УЕТ х 25,25 = 530,25 УЕТ в месяц,

где 25,25 - среднемесячное число рабочих дней при 6-ти дневной рабочей неделе.

Исходя из суммарного нормативного объема трудозатрат в условных единицах трудоемкости (УЕТ) в месяц, рассчитываются тарифы на одну УЕТ.

Т ует = ФОТ стом/П ует,

где П ует - плановое количество УЕТ, которое рассчитывается как сумма планового количества УЕТ по всем врачам стоматологического профиля;

ФОТ стом - фонд оплаты труда стоматологической службы, с учетом всех составляющих, входящих в расчет тарифа:

ФОТ стом = (ФЗП осн.стом. + ФЗП общепол.стом.) х (1+ К накл) х (1 + Кдоп),

где ФЗП осн.стом. - фонд зарплаты основного медперсонала стоматологической поликлиники;

ФЗП общепол.стом. - фонд зарплаты общеполиклинического персонала стоматологической поликлиники (в том числе персонала рентгенкабинета и кабинета физиотерапии).

5.7. Цена услуги, необходимая прибыль и рентабельность

Медицинская услуга, как и любой товар, обладает стоимостью, денежным выражением которой является цена.

Цена на услуги представляет собой сумму двух составляющих элементов (стоимости и прибыли):

Ц = С + П

где,

Ц - цена медицинской услуги;

С - стоимость услуги;

П - необходимая прибыль.

Прибыль определяется суммой средств, необходимых для обеспечения развития медицинских услуг и средств, направляемых на уплату налогов в бюджеты разных уровней.

Размер рентабельности при формировании экономически обоснованного расчетного тарифа на каждый конкретный вид услуг определяется расчетным путем по формуле:

Р = П/С х 100%

Рациональный уровень рентабельности для лечебно-профилактических учреждений области устанавливается управлением здравоохранения области, для муниципальных - органами местного самоуправления отдельными нормативными актами.

Примеры расчетов стоимости платных медицинских услуг, оказываемых в государственном учреждении здравоохранения "Тамбовская областная детская больница" приведены в приложении N 9 к Методическим рекомендациям.