Приложение 4. Реестр счетов на оплату расходов по проведенной углубленной диспансеризации 14-летних подростков

Приложение 4

к договору

о финансировании углубленной

диспансеризации 14-летних подростков

от_____________N____________

Реестр счетов на оплату расходов по проведенной углубленной диспансеризации 14-летних подростков

на ______________ 20__ года

Форма УД по ОКУД __________ коды

Медицинская организация - отправитель _____________________________________ по ОКПО __________

(наименование медицинской организации) по ОГРН __________

Вид деятельности __________________________________________________________ по ОКВЭД __________

Организационно-правовая форма/форма собственности _________________________ по ОКОПФ/ОКФС __________

Учреждение-получатель _____________________________________________________ по ОКПО __________

(наименование учреждения) по ОГРН __________

Периодичность: ежемесячно до10 числа ________________________________________ по ОКУД __________

Единица измерения (руб.) __________________________________________________ по ОКЕИ __________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол, м/ж	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес по месту регистрации	N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис	Диагноз по МКБ-10 (основной)	Даты проведения осмотров врачами-специалистами и проведения лабораторных и функциональных исследований							Тариф на проведение диспансеризации детей, руб.
							эндокринолог детский	акушер-гинеколог	уролог детский	УЗИ ОМТ	УЗИ мошонки	УЗИ щитовидной железы	по показаниям
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
	Итого

Главный врач __________________ /______________/

Главный бухгалтер ______________ /______________/

М.П.