Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Ивановской области от 17 августа 2011 г. N 281-п "О проведении углубленной диспансеризации 14-летних подростков на территории Ивановской области в 2011 - 2012 годах"
- Приложение 2. Типовая форма договора о финансировании углубленной диспансеризации 14-летних подростков
- Приложение 3. Счет на оплату проведенной углубленной диспансеризации 14-летних подростков
Приложение 3. Счет на оплату проведенной углубленной диспансеризации 14-летних подростков
Приложение 3
к договору
о финансировании углубленной
диспансеризации 14-летних подростков
от_____________N____________
Счет N _____________ от "__" ____________ 20__ г.
на оплату проведенной углубленной диспансеризации 14-летних подростков
за ____________ 20 __ года
(отчетный месяц)
Учреждение-отправитель: ____________________ Код МУ: _______________
Адрес, банковские реквизиты учреждения-отправителя:
ИНН:
БИК:
Учреждение-получатель: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области
Фонд:
р/счет:
ИНН:
БИК:
КПП:
|
Предмет счета |
Количество |
Цена |
Сумма, руб. |
|
Оплата законченных случаев углубленной диспансеризации 14-летних подростков, проведенной в отчетном месяце |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего к оплате (без НДС): |
|
|
|
Главный врач _________________ ______________
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер _________________ ______________
(ФИО) (подпись)
М.П.