Приложение 2. Типовая форма договора о финансировании углубленной диспансеризации 14-летних подростков

Приложение 2

к постановлению

Правительства Ивановской области

от 17 августа 2011 г. N 281-п

Типовая форма договора о финансировании углубленной диспансеризации 14-летних подростков

_____________________________          "__" __________________20__ г.

 (место заключения договора)            (дата заключения договора)

____________________________________________________________________,

     (полное наименование территориального фонда обязательного

                        медицинского страхования)

именуемый в дальнейшем фонд, в лице

____________________________________________________________________,

            (ФИО должностного лица, его должность)

действующего  на   основании   Положения   о   территориальном  фонде

обязательного медицинского страхования, с одной стороны,

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

       (полное наименование страховой медицинской организации)

именуемая  в  дальнейшем  страховая медицинская организация, с другой

стороны, в лице

____________________________________________________________________,

            (ФИО должностного лица, его должность)

действующего на основании

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

         (полное наименование медицинской организации)

именуемая в дальнейшем медицинская организация,  с  третьей  стороны,

в лице

____________________________________________________________________,

            (ФИО должностного лица, его должность)

действующего на основании

____________________________________________________________________,

заключили настоящий договор о нижеследующем.

I. Предмет договора

Предметом настоящего договора является финансовое обеспечение фондом и страховой медицинской организацией осуществляемых медицинской организацией расходов по проведению углубленной диспансеризации 14-летних подростков по правилам и на условиях, которые определены Порядком финансового обеспечения углубленной диспансеризации 14-летних подростков на территории Ивановской области, утвержденным постановлением Правительства Ивановской области от ___________N _____-п.

II. Обязанности сторон и порядок расчетов

1. Фонд:

а) направляет субсидии, предоставляемые из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования, на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе на проведение углубленной диспансеризации 14-летних подростков страховой медицинской организации для обеспечения углубленной диспансеризации 14-летних подростков в соответствии с заявкой страховой медицинской организации не позднее трех рабочих дней после получения заявки в сроки, установленные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в порядке и по форме, определенными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22.02.2011 N 40 "Об утверждении порядка формирования и формы заявки на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышения доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами".

2. Страховая медицинская организация:

а) осуществляет:

- медико-экономическую экспертизу предоставленных медицинской организацией реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведением углубленной диспансеризации 14-летних подростков (далее - реестры счетов), с оформлением акта медико-экономической экспертизы реестра счетов по форме, являющейся приложением 1 к настоящему договору;

- экспертизу объема и качества углубленной диспансеризации 14-летних подростков с оформлением акта экспертизы объема и качества углубленной диспансеризации 14-летних подростков по форме, являющейся приложением 2 к настоящему договору;

б) на основании представленных реестров счетов и счета на оплату проведенной углубленной диспансеризации 14-летних подростков, являющегося приложением 3 к настоящему договору, оплачивает ежемесячно в срок не позднее двух рабочих дней со дня их получения осуществляемые медицинской организацией расходы по проведению углубленной диспансеризации 14-летних подростков.

3. Медицинская организация:

а) обеспечивает проведение углубленной диспансеризации 14-летних подростков в соответствии с планом-графиком, утверждаемым Департаментом здравоохранения Ивановской области, в период действия настоящего договора;

б) обеспечивает учет прошедших углубленную диспансеризацию 14-летних подростков;

в) ведет реестры счетов на оплату расходов по проведенной углубленной диспансеризации 14-летних подростков по форме согласно приложению 4 к настоящему договору;

г) представляет в страховую медицинскую организацию ежемесячно, до 10 числа месяца, следующего за отчетным, реестры счетов на оплату расходов по проведенной углубленной диспансеризации 14-летних подростков;

д) ведет раздельный учет средств, поступивших и израсходованных на проведение углубленной диспансеризации 14-летних подростков;

е) возвращает в соответствии с законодательством Российской Федерации в бюджет фонда использованные не по целевому назначению средства, выделенные на проведение углубленной диспансеризации 14-летних подростков. 

III. Уведомления и сообщения

1. Все уведомления и сообщения, связанные с исполнением настоящего договора, должны направляться в письменной форме.

2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своего места нахождения и банковских реквизитов. 

IV. Порядок прекращения и расторжения договора

1. Настоящий договор прекращает свое действие в следующих случаях:

а) истечение срока действия (приостановление, отзыв) лицензии на осуществление медицинской организацией медицинской деятельности;

б) истечение срока действия настоящего договора;

в) ликвидация одной из сторон настоящего договора.

2. Настоящий договор может быть расторгнут любой из сторон в одностороннем порядке в случае систематического (более 3 месяцев) неисполнения одной стороной своих обязательств.

При досрочном расторжении настоящего договора в одностороннем порядке сторона - инициатор расторжения извещает об этом другую сторону за 30 дней до даты расторжения в письменной форме с указанием причин.

V. Срок действия договора

Настоящий договор вступает в силу со дня его подписания и действует по ______________ 20__ г. включительно. Действие настоящего договора распространяется на правоотношения, возникшие с 15.04.2011.

VI. Прочие условия 

1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все не урегулированные сторонами споры по выполнению положений настоящего договора рассматриваются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2. Настоящий договор составлен в 3 экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, на ____ листах. Один экземпляр находится у медицинской организации, второй - у фонда, третий - у страховой медицинской организации. 

VII. Место нахождения и реквизиты сторон 

Фонд:                              Медицинская организация:

_________________________________  __________________________________

_________________________________  __________________________________

      (банковские реквизиты)               (банковские реквизиты)

М.П. ____________________________  М.П. _____________________________

          (место нахождения)                 (место нахождения)

"__" _________________ 20__ г.     "__" _________________ 20__ г.

От фонда:                          От медицинской организации:

_________________________________  ___________________________________

    (подпись должностного лица)       (подпись должностного лица)

Страховая медицинская организация:

_________________________________  

___________________________________

    (банковские реквизиты)    

М.П. ______________________________

___________________________________

      (место нахождения)           

"__" _________________ 20__ г.     

___________________________________

    (подпись должностного лица)