Приложение 1. Акт медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведением углубленной диспансеризации 14-летних подростков

Приложение 1

к договору

о финансировании углубленной

диспансеризации 14-летних подростков

от_____________N____________

АКТ
медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведением углубленной диспансеризации 14-летних подростков

"____"______________20__г.                                   N_______

        К проверке представлены:

        Реестр счетов N____ от  "____"___________20__г., выставленный

_____________________________________________________________________

на оплату расходов _________________________________________________,

на бумажном и в  электронном  виде  на  _________  случаев  на  сумму

____________руб.

       По результатам  медико-экономической  экспертизы  не  подлежат

оплате _____ случаев  на сумму ___________ руб.

N п/п	N п/п в реестре	Выявленные дефекты и нарушения	Примечания
Итого отклонено:

Принято к оплате ______ случаев на сумму _____________ руб.

Директор ________________________________________________

         (наименование страховой медицинской организации)

Исполнитель_____________________