Приложение N 4. Журнал учета обследованных аудиологическим скринингом детей

Приложение N 4
к приказу МЗ МО
от 19 ноября 2009 г. N 771

                                 Журнал                                  

          учета обследованных аудиологическим скринингом детей           

          _______________________ (муниципального образования)           

N п/п	Ф.И.О. пациента	Дата рождения (чч. мм. гг.)	Адрес проживания	Результат обследования<*>	Дата обследования	Наличие факторов риска ("+" или "-")	Структурное подразделение ЛПУ, Ф.И.О., должность медицинского работника, проводившего обследование

     ---------------------------------------------

     <*> "Тест прошел" или "Тест не прошел".

Руководитель органа управления здравоохранением

Муниципального образования     __________________________________ подпись

Контактный телефон исполнителя __________________________________________

Дата составления отчета        "____" ______________ 2009 г.