Приложение 8. Информированное добровольное согласие пациента на операцию переливания крови, ее компонентов или кровезаменителей

Приложение 8
к Методическим рекомендациям

                  Информированное добровольное согласие

                 пациента на операцию переливания крови,

                   ее компонентов или кровезаменителей

     Я, нижеподписавшийся (аяся), _______________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

получил(а)  разъяснения  по  поводу  операции  переливания   крови.   Мне

объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер  и

особенности  процедуры,  ее  возможные  последствия,  в  случае  развития

которых я согласен(на) на проведение всех нужных лечебных мероприятий.

     Я извещен(а) о вероятном течении заболевания при отказе от  операции

переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей.

     Я имел(а) все возможности задать  любые  интересующие  меня  вопросы

касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения  и  получил(а)

на них исчерпывающие ответы.

     Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения,  а  также

об их примерной стоимости.

     Я согласен(на) с предложенным планом лечения _______________________

_________________________________________________________________________

              (подпись пациента, расшифровка подписи, дата)

или расписался (в соответствии с пунктом  1.7  Инструкции  по  применению

компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России  от  25  ноября

2002 г. N 363) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (подпись, расшифровка подписи доверенного лица, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

       подтверждающего право представлять интересы пациента, дата)

или присутствовавшие при беседе _________________________________________

                                   (подпись, расшифровка подписи врача)

________________________________________________________________________.

             (подписи, расшифровка подписей свидетелей беседы)

     Я не согласен с предложенным планом лечения ________________________

_________________________________________________________________________

              (подпись пациента, расшифровка подписи, дата)

или расписался (в соответствии с пунктом  1.7  Инструкции  по  применению

компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России  от  25  ноября

2002 г. N 363) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (подпись, расшифровка подписи доверенного лица, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

      подтверждающего право представлять интересы пациента, дата)

или присутствовавшие при беседе _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (подпись, расшифровка подписи врача)

________________________________________________________________________.

            (подписи, расшифровка подписей свидетелей беседы)