Приложение 7. Решение о проведении медицинского вмешательства без согласия пациента

Приложение 7
к Методическим рекомендациям

                                 Решение

                 о проведении медицинского вмешательства

                          без согласия пациента

     В соответствии  со  статьей  32  Основ  законодательства  Российской

Федерации об  охране  здоровья  граждан  "___"  _______________  20__  г.

принято решение о необходимости  неотложного  медицинского  вмешательства

_________________________________________________________________________

                       (указать вид вмешательства)

в интересах пациента без его согласия (его законного представителя).

     Основания:

/-\

| |  Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю, а именно:

\-/  ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Отсутствие законного представителя пациента:

/-\

| |  не достигшего 15-летнего возраста;

\-/

/-\

| |  в установленном порядке признанного недееспособным.

\-/

Подписи членов консилиума или дежурного (лечащего) врача:

_______________________ ________________ / _____________________________/

     должность              подпись              расшифровка подписи

_______________________ ________________ / _____________________________/

     должность              подпись              расшифровка подписи

_______________________ ________________ / _____________________________/

     должность              подпись              расшифровка подписи

     С   данным   решением   ознакомлен   (лечащий   врач,   руководитель

структурного    подразделения    и    заместитель    главного      врача)

"___" _____________ 20__ г.:

_________________________ ________________ / ___________________________/

       должность              подпись            расшифровка подписи

_________________________ ________________ / ___________________________/

       должность              подпись            расшифровка подписи

     С данным решением ознакомлен:

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                              подпись            расшифровка подписи

                             законного

                           представителя

_________________________________________________________________________

                   наименование и реквизиты документа,

          подтверждающего право представлять интересы пациента