Приложение 6. Отказ от медицинского вмешательства

Приложение 6
к Методическим рекомендациям

                                  Отказ

                      от медицинского вмешательства

     В  соответствии  со  статьей  33  Основ законодательства  Российской

Федерации об охране здоровья граждан я, нижеподписавшийся(аяся) _________

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

пациент(ка)   организации  здравоохранения  или   законный  представитель

пациента(ки) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,

          подтверждающего право представлять интересы больного)

отказываюсь   от   предложенного   мне   (представляемому)   медицинского

вмешательства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (название медицинского вмешательства)

     О своем заболевании (заболевании представляемого) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)

и возможных осложнениях его течения: ____________________________________

_________________________________________________________________________

информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).

     Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь  каких-либо

претензий к организации  здравоохранения  в  случае  развития  негативных

последствий вследствие моего решения.

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                          подпись пациента       расшифровка подписи

                            (законного

                          представителя)

     Настоящий документ оформлен мной ___________________________________

_________________________________________________________________________

                   (лечащий врач, зав. отделением ЛПУ)

по  результатам  предварительного  информирования   пациента   (законного

представителя) о состоянии его здоровья (здоровья  представляемого)  и  о

необходимости предлагаемого медицинского вмешательства.

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                             подпись             расшифровка подписи

     Если  пациент  по  каким-либо  причинам  не  может   собственноручно

подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя  подписями

сотрудников организации:

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                             подпись            расшифровка подписи

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                             подпись            расшифровка подписи