Приложение 5. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Приложение 5
к Методическим рекомендациям

                  Информированное добровольное согласие

                       на медицинское вмешательство

     Я, нижеподписавшийся(аяся), ________________________________________

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество пациента, законного представителя)

настоящим  подтверждаю,  что  в  соответствии   со   статьей   31   Основ

законодательства Российской Федерации об охране здоровья  граждан  от  22

июля 1993 г. N 5487-1, в соответствии с моей волей, в доступной для  меня

форме,  проинформирован(а)  о  состоянии  своего  здоровья  или  здоровья

________________________________________________________________________,

         (Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

представляемого мной на основании _______________________________________

________________________________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты

           правоустанавливающего документа, кем, когда выдан)

а именно о нижеследующем:

     о  наличии,  характере,  степени  тяжести  и  возможных  осложнениях

заболевания _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

   (установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)

     о результатах лечения  и  обследований,  проведенных  до  настоящего

момента;

     о  прогнозе   и   методах   дальнейшего   лечения   заболевания,   о

необходимости и целесообразности применения в  дальнейшем  тех  или  иных

лекарственных средств;

     о   всех    возможных    вариантах    медицинского    вмешательства,

альтернативных видах и методах лечения: _________________________________

________________________________________________________________________;

          (все возможные виды и методы лечения: консервативное,

                          оперативное и другие)

     о  целях  и  формах,  болезненности  и  длительности,   предлагаемых

вариантах медицинского вмешательства, о наличии  показаний  к  проведению

мне (представляемому) указанных выше видов и методов лечения;

     о возможных последствиях и осложнениях, о  режимах  моего  поведения

(поведения представляемого) до, во  время  и  после  лечения,  об  этапах

лечения и о возникновении дополнительных вмешательств  на  том  или  ином

этапе  лечения,  о  действии  применяемых  медикаментов,   об   ожидаемых

результатах по каждому возможному  варианту  медицинского  вмешательства,

указанному выше.

     Получив полные и  всесторонние  разъяснения,  включая  исчерпывающие

ответы  на  заданные  мной  вопросы,   подтверждаю,   что   мне   понятны

используемые термины, суть моего заболевания  и  опасность,  связанные  с

дальнейшим развитием этого заболевания,  добровольно  в  соответствии  со

статьей 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья

граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, даю свое согласие на проведение  мне

(представляемому) _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (наименование манипуляции, операции, процедуры и других вмешательств)

     На  проведение  мне  (представляемому)  вышеуказанного  медицинского

вмешательства уполномочиваю _____________________________________________

________________________________________________________________________.

       (фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника)

     Я  понимаю  необходимость  проведения  вышеуказанного   медицинского

вмешательства  и  предупрежден(а)  о  возможных   побочных   осложнениях,

обусловленных биологическими особенностями организма,  о  последствиях  и

связанных с ними риском, включая не зависящие от  соблюдения  применяемой

технологии (т.е. о непреднамеренном причинении вреда здоровью) __________

________________________________________________________________________.

     В случае возникновения  необходимости  в  проведении  дополнительных

вмешательств  при  развитии   осложнений   или   неожиданно   открывшихся

медицинских обстоятельствах _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (вид осложнений)

добровольно даю согласие на проведение мне (представляемому) ____________

________________________________________________________________________.

     Мне разъяснено, что в случаях, когда состояние пациента не позволяет

ему  выразить  свою  волю,  а  необходимость  проведения  лечения   будет

неотложна, вопрос о медицинском  вмешательстве,  о  его  виде  и  тактике

проведения, в т.ч. дополнительном  вмешательстве,  в  интересах  пациента

(интересах представляемого) решает консилиум, а при невозможности собрать

консилиум  -  непосредственно  лечащий  (дежурный)  врач  с   последующим

уведомлением  должностных  лиц  организации  здравоохранения  и  законных

представителей.

     Я осознаю, что проводимое мне лечение (лечение  представляемому),  в

том   числе   медицинское   вмешательство,   не    гарантирует    полного

выздоровления,  что   для   лучшего   результата   необходимо   проходить

медицинские  обследования  для  контроля  за  моим  состоянием   здоровья

(состоянием здоровья  представляемого),  в  том  числе  после  проведения

медицинского вмешательства.

     Против записи медицинского вмешательства на информационные  носители

и  демонстрацию  лицам  с  медицинским   образованием   исключительно   в

медицинских, научных или обучающих целях с  учетом  сохранения  врачебной

тайны: возражаю/не возражаю. ненужное зачеркнуть

     Я  удостоверяю,  что  текст  моего  информированного   добровольного

согласия  на  медицинское  вмешательство  мною  прочитан,   мне   понятно

назначение данного  документа,  полученные  разъяснения  понятны  и  меня

удовлетворяют.

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                          подпись пациента       расшифровка подписи

                            (законного

                           представителя)

     Настоящий документ оформлен мной ___________________________________

_________________________________________________________________________

                    (лечащий врач, зав. отделением ЛПУ)

по  результатам  предварительного  информирования   пациента   (законного

представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого).

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                             подпись             расшифровка подписи

     Если  пациент  по  каким-либо  причинам  не  может   собственноручно

подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя  подписями

сотрудников организации:

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                             подпись             расшифровка подписи

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                             подпись             расшифровка подписи