Приложение 3. Заявление на признание участником подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в соответствии с федеральной целевой программе "Жилище" на 2011 - 2015 годы"

Приложение 3
к муниципальной целевой программе
"Обеспечение жильем молодых семей в
соответствии с федеральной целевой
программой "Жилище" на 2012-2015 годы"

В _______________________________________

( в орган местного самоуправления)

от _______________________________________

(Ф.И.О. полностью)

___________________________________________

Проживающего(ей) по адресу_________________

__________________________________________

Мобильный телефон:_________________________

Дом.тел. _____________ Раб. тел.______________

Супруг(а):__________________________________

___________________________________________

Проживающего(ей) по адресу__________________

__________________________________________

Мобильный телефон:_________________________

Дом.тел. _____________ Раб. тел.______________

Адрес для почтовой корреспонденции:

___________________________________________

e-mail: _____________________________________

Заявление
на признание участником подпрограммы
"Обеспечение жильем молодых семей в соответствии с федеральной целевой
программе "Жилище" на 2011 - 2015 годы"

Прошу признать меня (нас):

1.__________________________________________________________________ ________

_________________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. полностью)

Документ, удостоверяющий личность номер __________________ серия ____________:

выданный ___________________________________________________________________

(орган выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН:___________________________

2.__________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. полностью)

Документ, удостоверяющий личность: _________ номер_________серия_________________,

выданный ______________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН:___________________________

подпись заявителя_____________

участником (ами) подпрограммы 2.1. "Обеспечение жильем молодых семей в соответствии с федеральной целевой программой "Жилище" на 2011 - 2015 годы", с целью получения социальной выплаты в виде субсидии из средств федерального, регионального и муниципального бюджета

___________________________________

А также семьи, имеющей доходы, позволяющие получать кредит, либо имеющей иные денежные средства для оплаты расчетной (средней) стоимости жилья в части, превышающей размер предоставляемой социальной выплаты в виде субсидии.

Дети:

1.__________________________________________________________________ __________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:________________________________________

серия: __________________, номер:_________________________________________________,

выданный: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(орган, выдавший свидетельство о рождении, дата выдачи)

____________________________________________________________________ _____________

ИНН (при наличии):___________________________

2.__________________________________________________________________ __________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:__________________________________________

серия: ________________, номер:___________________________________________________,

выданный: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(орган, выдавший свидетельство о рождении, дата выдачи)

ИНН (при наличии):___________________________

3.__________________________________________________________________ __________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:__________________________________________

серия: _______________, номер:____________________________________________________,

выданный: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(орган, выдавший свидетельство о рождении, дата выдачи)

____________________________________________________________________ ___________

ИНН (при наличии):___________________________

В настоящее время проживаю ________________________________________________

(указать тип жилого помещения, вид собственности, основания для вселения)

____________________________________________________________________ __________

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечения жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.12.2010 N 1050, подпрограмме 2.1. "Обеспечение жильем молодых семей в соответствии с федеральной целевой программой "Жилище" на 2011-2015 годы", утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 05.04.2011 N 108-п, с условиями предоставления государственной поддержки за счет средств федерального, регионального, муниципального бюджетов ознакомлен (а) (или ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

подпись заявителя_________________

Я и члены моей семьи ранее государственную поддержку за счет средств бюджетов всех уровней на приобретение и (или) строительство жилых помещений не получали.

____________________________________________________________________ __________

(если получали, то указывается получатель субсидии, когда, в каком размере и в

соответствии с какими нормативными правовыми актами получали

государственную поддержку)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем):

____________________________________________________________________ ___________

(ненужное зачеркнуть) (указать местонахождение, характеристику жилого помещения

(площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 5 лет, предшествующих подаче настоящего заявления я и члены моей семьи свои жилищные условия путём отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали):

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ____________

(ненужное зачеркнуть) (если ухудшали: указывается адрес отчужденного жилого помещения, основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли и количество членов семьи, зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных сведений и предоставленных документов не возражаю.

Мне (нам) известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении государственной поддержки за счет средств федерального, регионального, муниципального бюджетов и (или) ответственность, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку открытым акционерным обществом "Ипотечное агентство Югры", а также уполномоченным органам государственной власти и органам местного самоуправления (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в подпрограмме 2.1. "Обеспечение жильем молодых семей в соответствии с федеральной целевой программой "Жилище" на 2011-2015 годы", утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 05.04.2011 N 108-п.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а так же запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником программы.

подпись заявителя___________________

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

(указывается наименование документа и его реквизиты )

2. _______________________________________________________________________