Приложение 4. Заявление о выдаче свидетельства на получение субсидии на улучшение жилищных условий

Приложение 4
муниципальной целевой программе
"Обеспечение жильем молодых семей в
соответствии с федеральной целевой
программой "Жилище" на 2012-2015 годы"

В _____________________________________

_________________________________________

        (Организацию)

от _____________________________________

     (Ф.И.О. полностью)

__________________________________________

Проживающего(ей) по адресу________________

_________________________________________

Мобильный телефон:_______________________

Дом.тел. _____________ Раб. тел._____________

Супруг(а):__________________________________

___________________________________________

Проживающего(ей) по адресу_________________

_________________________________________

Мобильный телефон:_______________________

Дом.тел. _____________ Раб. тел._____________

Адрес для почтовой корреспонденции:

___________________________________________

e-mail: _________________________________

Заявление
о выдаче свидетельства на получение субсидии на улучшение жилищных
условий

____________________________________________________________________ ____________

                                       (Ф.И.О. полностью)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________

номер___________серия_______________________________________________ ___________,

выданный _______________________________________________________________________

(орган выдавший паспорт, дата выдачи)

признанный участником подпрограммы _____________________________________________

целевой программы автономного округа "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011 - 2013 годы и на период до 2015 года" на основании решения ______________________________________________________________

(Департамент жилищной политике автономного округа, уполномоченный округ)

В соответствии со статьей 11 Порядка реализации целевой программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011 - 2013 годы и на период 2015 года"

Прошу выдать свидетельство на получение субсидии на улучшение жилищных условий.

К заявлению прилагаю следующие документы (указывается наименование документа, орган выдачи документа, номер и дата выдачи документа, количество листов):

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _______

Подпись заявителя ______________________               Дата "____" _________ 20__ года.

Документы в количестве _________________________________ листов принял специалистов

____________________________________________________________________ ___________

                 (подпись)                                          (Ф.И.О.)

"_____" ___________ 20____ год