Приложение 5. Расписка в получении документов

Приложение 5
к технологической схеме
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений,
документов, а также постановка
граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Регистрационный номер заявления
____________________________________
(наименование уполномоченного органа)

"____" __________20__ год
время__________________

расписка в получении документов

Наименование муниципальной услуги: "Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

Заявитель:__________________________________________________________ ______

                                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу:____________________________________________________

                                            (адрес места жительства)

Представлены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров	Количество листов
1	Заявление
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Перечень документов, которые будут получены по межведомственным запросам: справка о полученных выплатах по безработице для неработающих граждан; справка о размере пенсии за предыдущий календарный год для пенсионеров и инвалидов; справка о выплате дополнительной пенсии за предыдущий календарный год для граждан, получающих соответствующую выплату; справка о доходах (компенсации, пособия, субсидии) для семей, имеющих детей в возрасте до 16 лет; для семей, имеющих детей-инвалидов, для семей, имеющих детей, но потерявших кормильца; справка о наличии предпринимательской деятельности; выписка из технического паспорта с поэтажным планом при невозможности определения площади занимаемого муниципального жилого помещения; справка органов государственной регистрации о зарегистрированных после 1998 года правах собственности на жилые помещения, переходе права собственности на жилые помещения на всех членов семьи за предыдущие пять лет до постановки на учет; документы, подтверждающие регистрацию заявителя и членов его семьи по месту жительства или по месту пребывания.

Решение о принятии (об отказе в принятии) на учет нуждающихся в жилье будет принято до "___"_________20_____ года

Подпись заявителя ___________________________________________________

                                              (подпись/Ф.И.О.)

Подпись исполнителя _________________________________________________

                                               (подпись/Ф.И.О.)

Телефон исполнителя _________________________________________________